Arterie e diabete

(Conferenza tenuta all'Assemblea generale dell'ATD 1998)

I dati demografici mostrano che la Svizzera fa parte di quei paesi nei quali la popolazione raggiunge la più alta media di speranza di vita. In effetti dall'inizio del secolo ad oggi, la speranza di vita è passata da 42 a 82 anni per le donne e da 43 a 75 anni per gli uomini.
Questo enorme cambiamento di prospettiva di vita è stato possibile grazie al miglioramento delle condizioni sociali ed economiche. D'altra parte i progressi tecnici nella medicina hanno reso possibile la realizzazione di metodi diagnostici che hanno facilitato ed accorciato i tempi di conferma di diagnosi sospettate: si pensi a com'è cambiato l'orizzonte con la comparsa della tomografia assiale assistita da ordinatore (TAC) e della risonanza magnetica nucleare (RMN), all'utilizzazione di endoscopi flessibili, alla creazione di nuove tecniche di laboratorio tali da poter essere realizzate su larga scala, anche nello studio medico.
Parimenti, la prognosi per certe malattie è stata sconvolta positivamente grazie alla possibilità di realizzare su larga scala misure terapeutiche particolari: si pensi alla scoperta degli antibiotici che hanno permesso di stroncare l'evoluzione naturale delle malattie infettive batteriche, si pensi alle più recenti tecniche cardiologiche di posa di segnapassi (pace-maker) o di dilatazione delle arterie per via endoluminale.
Nel 1995 le malattie cardiovascolari rappresentavano la prima causa di mortalità sia presso gli uomini (38,1%), sia presso le donne (44,5%). Il meccanismo di base ricorrente, responsabile delle malattie cardiovascolari, è lo sviluppo dell'arteriosclerosi, affezione cronica degenerativa delle arterie (ovvero dei vasi sanguigni che partono dal cuore e vanno alla periferia).
La lesione iniziale consiste in depositi di grasso nella parete delle arterie, lesioni che compaiono molto precocemente (già durante l'infanzia e l'adolescenza), depositi che sono sede di reazioni locali evolutive che con il tempo possono originare una restrizione del lume dell'arteria (restrizione chiamata stenosi).

I fattori di rischi
Questo processo evolutivo lento è strettamente legato a numerosi fattori rischio:
- la presenza di malattie cardiovascolari in famiglia (anamnesi famigliare positiva)
- l'esistenza di disturbi dei grassi del sangue
- la presenza di ipertensione arteriosa (pressione del sangue elevata)
- il consumo di tabacco
- la sedentarietà
- la carenza di ormoni sessuali (in particolare la condizione di menopausa presso la donna)
- il diabete mellito.

Malgrado vi sia consapevolezza del ruolo facilitante dei fattori di rischio e malgrado le raccomandazioni degli esperti, le misure terapeutiche per contenere i fattori rischio non sono sistematicamente attuate anche se il beneficio costo-efficacia sia stato dimostrato.
E' utile cercare di capire le ragioni per cui il medico non pratica sistematicamente la formazione del paziente nella realizzazione delle misure preventive .
D'altra parte è pure essenziale evidenziare le motivazioni e le attese del paziente nei confronti delle misure terapeutiche preventive. In generale siamo pronti ad affrontare misure terapeutiche anche cruente che permettono la rapida risoluzione di un problema concreto, sintomatico, ricorrendo pure a gesti tecnici forti (ad esempio una coronarografia con dilatazione endoluminale e posa di stent) mentre appare difficile accettare consigli di igiene di vita e misure preventive da rispettare a lungo termine per una malattia silenziosa della quale ci risulta difficile rendercene conto: nella maggior parte dei casi l'ipertensione arteriosa non causa disturbi; il paziente difficilmente accetta di sottoporsi a controlli medici regolari e assumere farmaci per normalizzare dei valori elevati trovati "per caso" dal medico.
Si sa però che le misure tecniche spettacolari (che spesso comportano costi elevati), si rivelano non troppo efficaci a medio-lungo termine contrariamente alle misure terapeutiche preventive che sono meno costose e capaci di ridurre realmente la mortalità cardiovascolare.

Nel paziente diabetico
abbiamo dunque detto che il diabete mellito costituisce uno dei fattori rischio per le malattie cardiovascolari ma inversamente, la malattia cardiovascolare costituisce il pericolo numero uno per il diabetico.
Le complicazioni cardiovascolari presso il paziente diabetico sono più minacciose rispetto al non-diabetico. Il rischio di mortalità per malattia coronarica è 2-3 volte più importante presso il paziente diabetico di sesso maschile rispetto al non-diabetico. Il rischio di mortalità è 4-5 volte più elevato presso la donna diabetica in premenopausa. Il rischio di incidente cerebrovascolare è pure 2-3 volte più grande rispetto al non-diabetico.
Le complicanze cardiovascolari sono sì più frequenti, ma anche spesso più insidiose e severe. Non è raro trovare segni elettrocardiografici di un vecchio infarto miocardico, fenomeno avvenuto in totale assenza di sintomi. Non è raro che dopo un infarto miocardico si sviluppi più facilmente un'insufficienza cardiaca.

L'iperglicemia cronica è uno dei fattori predisponenti l'insorgenza di malattie cardiovascolari; parecchi studi lasciano intravedere la riduzione del rischio di malattie cardiovascolari se si ottiene un buon equilibrio glicemico.
Dal punto di vista pratico, è auspicabile ottenere valori di emoglobina glicata (o emoglobina glicosilata HbA1c) attorno a 7.5% o meno, fermo restando che l'obiettivo glicemico terapeutico è adattato ad ogni paziente (tenendo conto delle possibilità concrete di realizzare il trattamento, spesso in concomitanza di altri problemi di salute).
A questo proposito è utile ricordare come presso i pazienti con diabete ed i pazienti con intolleranza al glucosio, siano spesso presenti i classici fattori di rischio per le malattie cardiovascolari che sono dunque da ricercare sistematicamente

  • La predisposizione familiare (ereditaria) è un fattore evidentemente non correggibile.

  • Il tabagismo invece è l'unico fattore rischio realmente eliminabile (causa evitabile di morbidità e di mortalità prematura!).
    Ricordo che il tabagismo oltre ad accelerare l'evoluzione delle lesioni arteriosclerotiche, esercita un effetto diretto di costrizione arteriosa; questo fenomeno agisce in modo particolarmente nocivo a livello della retina aggravando la retinopatia diabetica. Il rischio legato al fumo dipende dalla durata del tabagismo e dalla quantità di tabacco consumato.
    Dal punto di vista pratico occorre smettere completamente il consumo di tabacco, misura di non facile attuazione ma imperativa.

  • I disturbi dei grassi del sangue sono un fenomeno frequente presso i pazienti con diabete. In generale c'è un aumento del colesterolo totale, dei trigliceridi e la diminuzione dell'HDL-colesterolo, una frazione di grassi che ha la proprietà di "proteggere" le arterie dall'arteriosclerosi.
    Praticamente si propone accanto ad un programma alimentare povero in grassi animali. Costituito da grassi vegetali contenenti acidi grassi poliinsaturi (per noi essenziali perché non siamo in grado di costruire), l'attuazione regolare di attività fisica che permette di alimentare la frazione di HDL-colesterolo.
    Spesso occorre ricorrere a medicamenti in grado di ridurre i grassi, terapie che praticamente non possono essere sospese.

  • L'ipertensione arteriosa è presente presso il 40-50% dei pazienti diabetici. Esercita effetti deleteri sulle arterie favorendo l'arteriosclerosi, ma anche la microangiopatia (ovvero quel processo spesso presente nella persona con diabete, che interessa i vasi sanguigni di piccolo calibro), favorendo la comparsa di nefropatia e retinopatia.
    L'aumento della pressione presso il paziente con diabete mellito è concomitante alla comparsa di microalbuminuria che si può ricercare regolarmente nelle urine. La presenza di microalbuminuria con valori di pressione arteriosa normali riscontrati occasionalmente, può giustificare la misura della pressione sanguigna durante le 24 ore in quanto tale fenomeno può essere conseguente a modesto innalzamento della pressione media.
    Dal punto di vista pratico è utile verificare i valori di pressione arteriosa, controllare annualmente se sia o no presente la microproteinuria, realizzare le misure dietetiche in caso di ipertensione arteriosa, ricorrere a trattamento farmacologico soprattutto sapendo che la microalbuminuria è un fenomeno reversibile e che può scomparire sotto trattamento con gli inibitori dell'enzima di conversione.

  • L'ipogonadismo è la condizione in cui si trova la donna in menopausa (mancanza di estrogeni per insufficienza ovarica).
    Si tratta di un evidente fattore di rischio in quanto le pazienti sostituite con ormoni per via orale o transcutanea riducono del 50-70% il rischio di malattie cardiovascolari. Il trattamento ormonale migliora il profilo dei grassi (aumenta l'HDL-colesterolo e diminuisce la frazione di LDL-colesterolo che è particolarmente pericoloso per le arterie).
    La sostituzione ormonale (che va discussa da caso a caso) protegge inoltre l'osso dall'osteoporosi riducendo così il rischio di fratture in particolare del collo del femore.
    Presso l'uomo è raro che si realizzi uno stato di ipogonadismo; in tal caso però la sostituzione ormonale e indicata.

  • L'iperinsulinismo e l'obesità (soprattutto tronculare, cioè quella in cui il tessuto grasso è prevalentemente a livello del tronco, come è tipico del maschio), sono due altri fattori rischio di malattie cardiovascolari per le quali sono utili un programma alimentare ipocalorico e l'attività fisica regolare (che migliora l'azione insulina-recettore muscolare).

Non tutti i pazienti con diabete mellito (sia insulino-dipendente, sia non insulino-dipendente) vanno incontro a complicanze.
Oggi però non siamo in grado di sapere chi è predisposto alle complicanze.
Sappiamo però quali siano alcuni fattori di rischio per le malattie cardiovascolari che se corretti, permettono di ridurre significativamente la probabilità di comparsa di alterazioni arteriose.

E' doveroso mettere in atto quanto possibile non già per prolungare la vita, ma per garantire la qualità di vita anche con il passare del tempo.

Dr. Sebastiano Franscella

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Arterie e diabete

(Conferenza tenuta all'Assemblea generale dell'ATD 1998)

I dati demografici mostrano che la Svizzera fa parte di quei paesi nei quali la popolazione raggiunge la più alta media di speranza di vita. In effetti dall'inizio del secolo ad oggi, la speranza di vita è passata da 42 a 82 anni per le donne e da 43 a 75 anni per gli uomini.
Questo enorme cambiamento di prospettiva di vita è stato possibile grazie al miglioramento delle condizioni sociali ed economiche. D'altra parte i progressi tecnici nella medicina hanno reso possibile la realizzazione di metodi diagnostici che hanno facilitato ed accorciato i tempi di conferma di diagnosi sospettate: si pensi a com'è cambiato l'orizzonte con la comparsa della tomografia assiale assistita da ordinatore (TAC) e della risonanza magnetica nucleare (RMN), all'utilizzazione di endoscopi flessibili, alla creazione di nuove tecniche di laboratorio tali da poter essere realizzate su larga scala, anche nello studio medico.
Parimenti, la prognosi per certe malattie è stata sconvolta positivamente grazie alla possibilità di realizzare su larga scala misure terapeutiche particolari: si pensi alla scoperta degli antibiotici che hanno permesso di stroncare l'evoluzione naturale delle malattie infettive batteriche, si pensi alle più recenti tecniche cardiologiche di posa di segnapassi (pace-maker) o di dilatazione delle arterie per via endoluminale.
Nel 1995 le malattie cardiovascolari rappresentavano la prima causa di mortalità sia presso gli uomini (38,1%), sia presso le donne (44,5%). Il meccanismo di base ricorrente, responsabile delle malattie cardiovascolari, è lo sviluppo dell'arteriosclerosi, affezione cronica degenerativa delle arterie (ovvero dei vasi sanguigni che partono dal cuore e vanno alla periferia).
La lesione iniziale consiste in depositi di grasso nella parete delle arterie, lesioni che compaiono molto precocemente (già durante l'infanzia e l'adolescenza), depositi che sono sede di reazioni locali evolutive che con il tempo possono originare una restrizione del lume dell'arteria (restrizione chiamata stenosi).

I fattori di rischi
Questo processo evolutivo lento è strettamente legato a numerosi fattori rischio:
- la presenza di malattie cardiovascolari in famiglia (anamnesi famigliare positiva)
- l'esistenza di disturbi dei grassi del sangue
- la presenza di ipertensione arteriosa (pressione del sangue elevata)
- il consumo di tabacco
- la sedentarietà
- la carenza di ormoni sessuali (in particolare la condizione di menopausa presso la donna)
- il diabete mellito.

Malgrado vi sia consapevolezza del ruolo facilitante dei fattori di rischio e malgrado le raccomandazioni degli esperti, le misure terapeutiche per contenere i fattori rischio non sono sistematicamente attuate anche se il beneficio costo-efficacia sia stato dimostrato.
E' utile cercare di capire le ragioni per cui il medico non pratica sistematicamente la formazione del paziente nella realizzazione delle misure preventive .
D'altra parte è pure essenziale evidenziare le motivazioni e le attese del paziente nei confronti delle misure terapeutiche preventive. In generale siamo pronti ad affrontare misure terapeutiche anche cruente che permettono la rapida risoluzione di un problema concreto, sintomatico, ricorrendo pure a gesti tecnici forti (ad esempio una coronarografia con dilatazione endoluminale e posa di stent) mentre appare difficile accettare consigli di igiene di vita e misure preventive da rispettare a lungo termine per una malattia silenziosa della quale ci risulta difficile rendercene conto: nella maggior parte dei casi l'ipertensione arteriosa non causa disturbi; il paziente difficilmente accetta di sottoporsi a controlli medici regolari e assumere farmaci per normalizzare dei valori elevati trovati "per caso" dal medico.
Si sa però che le misure tecniche spettacolari (che spesso comportano costi elevati), si rivelano non troppo efficaci a medio-lungo termine contrariamente alle misure terapeutiche preventive che sono meno costose e capaci di ridurre realmente la mortalità cardiovascolare.

Nel paziente diabetico
abbiamo dunque detto che il diabete mellito costituisce uno dei fattori rischio per le malattie cardiovascolari ma inversamente, la malattia cardiovascolare costituisce il pericolo numero uno per il diabetico.
Le complicazioni cardiovascolari presso il paziente diabetico sono più minacciose rispetto al non-diabetico. Il rischio di mortalità per malattia coronarica è 2-3 volte più importante presso il paziente diabetico di sesso maschile rispetto al non-diabetico. Il rischio di mortalità è 4-5 volte più elevato presso la donna diabetica in premenopausa. Il rischio di incidente cerebrovascolare è pure 2-3 volte più grande rispetto al non-diabetico.
Le complicanze cardiovascolari sono sì più frequenti, ma anche spesso più insidiose e severe. Non è raro trovare segni elettrocardiografici di un vecchio infarto miocardico, fenomeno avvenuto in totale assenza di sintomi. Non è raro che dopo un infarto miocardico si sviluppi più facilmente un'insufficienza cardiaca.

L'iperglicemia cronica è uno dei fattori predisponenti l'insorgenza di malattie cardiovascolari; parecchi studi lasciano intravedere la riduzione del rischio di malattie cardiovascolari se si ottiene un buon equilibrio glicemico.
Dal punto di vista pratico, è auspicabile ottenere valori di emoglobina glicata (o emoglobina glicosilata HbA1c) attorno a 7.5% o meno, fermo restando che l'obiettivo glicemico terapeutico è adattato ad ogni paziente (tenendo conto delle possibilità concrete di realizzare il trattamento, spesso in concomitanza di altri problemi di salute).
A questo proposito è utile ricordare come presso i pazienti con diabete ed i pazienti con intolleranza al glucosio, siano spesso presenti i classici fattori di rischio per le malattie cardiovascolari che sono dunque da ricercare sistematicamente

  • La predisposizione familiare (ereditaria) è un fattore evidentemente non correggibile.

  • Il tabagismo invece è l'unico fattore rischio realmente eliminabile (causa evitabile di morbidità e di mortalità prematura!).
    Ricordo che il tabagismo oltre ad accelerare l'evoluzione delle lesioni arteriosclerotiche, esercita un effetto diretto di costrizione arteriosa; questo fenomeno agisce in modo particolarmente nocivo a livello della retina aggravando la retinopatia diabetica. Il rischio legato al fumo dipende dalla durata del tabagismo e dalla quantità di tabacco consumato.
    Dal punto di vista pratico occorre smettere completamente il consumo di tabacco, misura di non facile attuazione ma imperativa.

  • I disturbi dei grassi del sangue sono un fenomeno frequente presso i pazienti con diabete. In generale c'è un aumento del colesterolo totale, dei trigliceridi e la diminuzione dell'HDL-colesterolo, una frazione di grassi che ha la proprietà di "proteggere" le arterie dall'arteriosclerosi.
    Praticamente si propone accanto ad un programma alimentare povero in grassi animali. Costituito da grassi vegetali contenenti acidi grassi poliinsaturi (per noi essenziali perché non siamo in grado di costruire), l'attuazione regolare di attività fisica che permette di alimentare la frazione di HDL-colesterolo.
    Spesso occorre ricorrere a medicamenti in grado di ridurre i grassi, terapie che praticamente non possono essere sospese.

  • L'ipertensione arteriosa è presente presso il 40-50% dei pazienti diabetici. Esercita effetti deleteri sulle arterie favorendo l'arteriosclerosi, ma anche la microangiopatia (ovvero quel processo spesso presente nella persona con diabete, che interessa i vasi sanguigni di piccolo calibro), favorendo la comparsa di nefropatia e retinopatia.
    L'aumento della pressione presso il paziente con diabete mellito è concomitante alla comparsa di microalbuminuria che si può ricercare regolarmente nelle urine. La presenza di microalbuminuria con valori di pressione arteriosa normali riscontrati occasionalmente, può giustificare la misura della pressione sanguigna durante le 24 ore in quanto tale fenomeno può essere conseguente a modesto innalzamento della pressione media.
    Dal punto di vista pratico è utile verificare i valori di pressione arteriosa, controllare annualmente se sia o no presente la microproteinuria, realizzare le misure dietetiche in caso di ipertensione arteriosa, ricorrere a trattamento farmacologico soprattutto sapendo che la microalbuminuria è un fenomeno reversibile e che può scomparire sotto trattamento con gli inibitori dell'enzima di conversione.

  • L'ipogonadismo è la condizione in cui si trova la donna in menopausa (mancanza di estrogeni per insufficienza ovarica).
    Si tratta di un evidente fattore di rischio in quanto le pazienti sostituite con ormoni per via orale o transcutanea riducono del 50-70% il rischio di malattie cardiovascolari. Il trattamento ormonale migliora il profilo dei grassi (aumenta l'HDL-colesterolo e diminuisce la frazione di LDL-colesterolo che è particolarmente pericoloso per le arterie).
    La sostituzione ormonale (che va discussa da caso a caso) protegge inoltre l'osso dall'osteoporosi riducendo così il rischio di fratture in particolare del collo del femore.
    Presso l'uomo è raro che si realizzi uno stato di ipogonadismo; in tal caso però la sostituzione ormonale e indicata.

  • L'iperinsulinismo e l'obesità (soprattutto tronculare, cioè quella in cui il tessuto grasso è prevalentemente a livello del tronco, come è tipico del maschio), sono due altri fattori rischio di malattie cardiovascolari per le quali sono utili un programma alimentare ipocalorico e l'attività fisica regolare (che migliora l'azione insulina-recettore muscolare).

Non tutti i pazienti con diabete mellito (sia insulino-dipendente, sia non insulino-dipendente) vanno incontro a complicanze.
Oggi però non siamo in grado di sapere chi è predisposto alle complicanze.
Sappiamo però quali siano alcuni fattori di rischio per le malattie cardiovascolari che se corretti, permettono di ridurre significativamente la probabilità di comparsa di alterazioni arteriose.

E' doveroso mettere in atto quanto possibile non già per prolungare la vita, ma per garantire la qualità di vita anche con il passare del tempo.

Dr. Sebastiano Franscella

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