Autocontrollo della glicemia

Una conoscenza insufficiente, spesso, è fonte di errori !
L’automisurazione della glicemia è una delle grandi conquiste del trattamento del diabete: ci permette di sapere “dove ci troviamo” e di adattare il diabete alle nostre abitudini quotidiane. Tuttavia, l’automonitoraggio comporta anche molti rischi di errore.

In Svizzera non vi sono prescrizioni vincolanti sull’attendibilità degli apparecchi per misurare la glicemia.
Malgrado ciò, si può constatare che grazie al continuo miglioramento della tecnica, gli apparecchi diventano sempre più precisi nella misurazione della concentrazione di zucchero nel sangue. D’altro canto, bisogna sempre tenere presente che gli apparecchi di auto-misurazione indicano solo una tendenza e permettono solo un controllo del percorso che sta seguendo il metabolismo del glucosio; pertanto, consentono un adattamento ottimale della terapia soprattutto nel caso di diabetici insulinodipendenti – ma anche in questo caso, si tratta comunque sempre di un orientamento.

Differenze del 20 %
I produttori di sistemi di autocontrollo della glicemia per il diabete mellito, si sono sottoposti volontariamente a determinati criteri di precisione ed esattezza (cfr. lessico sottostante): di conseguenza, nel caso di un valore effettivo al di sopra di 4,2 mmol/l si può riscontrare una differenza del risultato della misurazione di ± 20% del valore effettivo e, comunque, si verificano differenze ancora maggiori nel 5% di tutti i test  eseguiti. Ciò significa che nel caso di un valore effettivo di 9 mmol/l possiamo ottenere con la misurazione valori di 7,2 o 10,6 mmol/l, senza che l’apparecchio sia considerato difettoso. Di regola, però, la maggior parte degli apparecchi moderni, se usati nel modo corretto, hanno un’imprecisione di ± 10% fino al 15% rispetto al vero valore.

Ripetere il test
In caso di risultati della misurazione inspiegabili, bisogna pertanto sempre ripetere il test una seconda volta, stando attenti ad evitare le tipiche fonti di errore. E’ possibile verificare la precisione dell’apparecchio mediante delle soluzioni di controllo fornite dal produttore; meglio ancora sarebbe misurare contemporaneamente il valore anche con un metodo, la cui qualità sia garantita da un laboratorio e che sia  basato sul plasma venoso.

Una fonte di errore: una «conoscenza insufficiente» !
Fondamentalmente si può distinguere tra errori dovuti a fattori tecnici di misurazione ed errori dovuti all’utilizzatore.
Questi ultimi giocano sicuramente, nella prassi quotidiana, il ruolo maggiore (vedi tabella 1). Una delle principali cause di un uso scorretto - e con ciò anche di un risultato della glicemia sbagliato - è un grado di conoscenza insufficiente! Pertanto, nell’ambito dell’insegnamento di diabetologia, si dovrebbe ripetere regolarmente, esercitare e verificare, non solo la tecnica delle iniezioni, ma anche quella della misurazione della glicemia – parlatene con il vostro medico! Per esempio, molti pazienti non sanno che temperature estreme o un’elevata umidità possono avere un influsso sull’attendibilità dei valori. Soprattutto un immagazzinamento non corretto delle strisce reattive dopo l’apertura dell’imballaggio, può comportare che le strisce non misurino più correttamente, benché la data di scadenza non sia ancora stata superata. E’ quindi importante prestare attenzione alla corretta conservazione delle strisce, evitando variazioni di temperatura e di umidità, evitando di usare strisce scadute o non imballate correttamente e procedendo alla calibrazione ad ogni apertura di una nuova confezione, anche se al giorno d’oggi molti apparecchi si calibrano automaticamente.

Residui di cibo e sudore
Quando si procede ad una misurazione è importante che le mani siano pulite e asciutte: residui di frutta o di altri alimenti contenenti zucchero presenti sulle dita possono portare erroneamente a risultati elevati – al contrario, mani umide o sudate possono diluire la goccia di sangue, facendo risultare un valore falsamente basso. Anche una pressione eccessiva del punto in cui si punge il dito, può falsificare il risultato della glicemia, attraverso una miscelazione dei liquidi dei tessuti cutanei e dovrebbe quindi essere evitata. La disinfezione con l’alcol non è necessaria e addirittura danneggia la sensibile superficie della pelle, prosciugando ed alterando l’ambiente cutaneo.
Se, tuttavia, per motivi di igiene – per esempio quando si è in viaggio – è indicata una disinfezione con l’alcol, è importante lasciar prosciugare l’alcol per almeno due minuti, prima di eseguire il test, altrimenti il risultato ne risulterà influenzato.
Molti margini di errore vengono sempre più eliminati grazie al continuo miglioramento dei sistemi di misurazione della glicemia. Così, ad esempio, i moderni apparecchi possono riconoscere automaticamente se la quantità di sangue non è sufficiente e notano anche se la striscia è danneggiata; oppure ancora, gli apparecchi muniti di riconoscimento automatico del codice si accorgono quando viene aperta una nova confezione di strisce. Alcuni apparecchi, grazie alla collaborazione coordinata tra strisce reattive, chip del codice e tecnologia interna, percepiscono se fattori esterni rischiano di compromettere l’affidabilità del risultato: per esempio, temperature troppo elevate o un’umidità eccessiva. Inoltre, grazie alla severa suddivisione dei nuovi apparecchi in base all’unità di misura mmol/l (usato in Svizzera) o mg/dl (usato in Germania e in Italia), il rischio di errore dovuto al passaggio involontario da un’unità di misura all’altra viene sempre più ridotto.

Passaggio alle strisce calibrate sul plasma?
In Svizzera, la maggior parte degli apparecchi per misurare la glicemia sono calibrati sul plasma. Gli apparecchi precedenti potevano essere calibrati, a seconda del produttore, sul sangue completo o sul plasma. I valori della glicemia nel sangue completo sono dal 10 al 15% inferiori rispetto a quelli misurati nel plasma. Ciò significa che molti apparecchi europei calibrati sul sangue completo, a parità di concentrazione di zucchero indicano in media dei valori più bassi dell’11% rispetto agli apparecchi di altri produttori calibrati sul plasma.
Dal lato pratico, ciò significa per il paziente che in caso di cambiamento da un vecchio apparecchio calibrato sul sangue completo ad uno nuovo calibrato sul plasma, improvvisamente tutti i valori saranno più alti del 10-15% rispetto a prima, malgrado una buona situazione metabolica, invariata rispetto a quella precedente.

I valori saranno più elevati!
Occorre esaminare con il proprio medico curante se è necessario modificare anche la terapia individuale. Nella maggior parte dei casi, il cambiamento del metodo di calibratura non comporta la necessità di apportare cambiamenti nella terapia. Ricordatevi che se avete dei dubbi sul tipo di striscia che state usando, potete trovare delle indicazioni riguardo al tipo di calibratura e all’eventuale cambiamento della  calibratura delle strisce dal sangue intero al plasma, sull’imballaggio delle strisce, sottoforma di un simbolo giallo e di una dicitura: «referenziato plasma».

I fattori di disturbo
A seconda del metodo di misurazione dei vari glucometri, vi sono diversi altri fattori di disturbo, che possono influire sul risultato dell’automisurazione della glicemia: il primo è l’ematocrito, vale a dire la percentuale di componenti cellulari, come globuli rossi e bianchi e piastrine, rispetto al volume del sangue. Se la quantità è elevata, come in caso di determinate malattie del sangue, o nei neonati, ne risultano valori falsamente bassi; un ematocrito basso, come in caso di anemia, dà invece dei risultati erroneamente elevati.
Altri possibili fattori di disturbo sono alcuni medicamenti (come la vitamina C e il paracetamolo), ma anche un equilibrio acido-basico (pH) o l’approvvigionamento di ossigeno del sangue. Di regola, questi fattori non hanno molta importanza nei pazienti ambulatoriali e devono essere valutati in primo luogo dal medico curante.
Un caso eccezionale, è invece la reazione incrociata di alcuni apparecchi con lo zucchero maltosio, che può essere contenuto nella soluzione di risciacquo della dialisi peritoneale: con determinati metodi di misurazione (a base di «glucosio deidrogenasi pirrolochinolina chinone», GDH-PQQ) si ottengono errate valutazioni della situazione metabolica del glucosio, persino rischiose per la vita, cioè valori della glicemia erroneamente elevati, a causa dell’erronea rilevazione del maltosio al posto del glucosio! In questi casi, l’uso del glucometro deve assolutamente essere evitato.
Al giorno d’oggi esiste un’enorme varietà di apparecchi per misurare la glicemia, che si differenziano pochissimo l’uno dall’altro per quanto riguarda l’affidabilità, ma che possono variare molto tra loro per quanto concerne l’utilizzo e l’equipaggiamento.

Quale apparecchio è adatto?
Così come si fa quando si acquista un cellulare, anche quando bisogna scegliere un glucometro si dovrebbe considerare se il modello scelto soddisfa le proprie aspettative e i propri desideri. E’ pertanto consigliato di rivolgersi al proprio medico, alle associazioni per i diabetici o alle farmacie per farsi mostrare una serie di glucometri, con la possibilità di provarli e solo a quel punto scegliere quello più adatto – poiché solo quando un apparecchio è facile da usare e si addice bene alla nostra quotidianità, viene anche utilizzato volentieri e diligentemente. Le principali caratteristiche che distinguono i vari glucometri sono la forma, la dimensione, la velocità di misurazione, la quantità di sangue minimo necessario per eseguire il test, la grandezza dei tasti e dello schermo – e la possibilità di misurare il sangue prelevandolo in altri posti in alternativa al polpastrello; oltre a ciò, possono variare la quantità dei risultati memorizzati, la presenza della funzione di diario elettronico e la possibilità di lettura ed interpretazione dei dati tramite computer. Ulteriori differenze vi sono nell’utilizzo delle strisce, che possono essere fornite in confezioni contenenti più strisce o singolarmente, oppure in un dispensatore multiplo a tamburo o a disco.

Domande e risposte utili
Le seguenti domande vi possono aiutare al momento della scelta dell’apparecchio:

 

  • Quanto è importante, per me, la possibilità di interpretare i risultati con un sistema collegato al computer o con il diario elettronico?
  • Mi serve un apparecchio particolarmente piccolo e maneggevole  – facile da usare in viaggio?
  • Mi occorre un glucometro facile e comodo da usare, con grandi tasti e poche funzioni extra?
  • Sono in grado di togliere facilmente le strisce reattive dalla confezione, senza che cadano fuori tutte o senza che vengano esposte all’umidità?
  • Mi risulta pratico portare con me le strisce nella confezione originale, oppure sarebbe per me preferibile un apparecchio con un dispensatore multiplo?
  • Ho particolare esigenze, per quanto riguarda la temperatura ambientale, perchè devo misurare spesso la glicemia all’aperto?
  • E’ importante, nel mio caso, disporre di un’espulsione sicura delle strisce (e delle lancette pungidito, se queste sono integrate nell’apparecchio)?
  • E’ importante per me poter prelevare il sangue da un luogo alternativo al polpastrello (come, per esempio, dall’avambraccio)?

A cosa devo prestare attenzione quando mi pungo e quando misuro la glicemia?
La presa di sangue dal polpastrello figura anche al giorno d’oggi, malgrado i pungidita moderni, tra gli aspetti meno gradevoli e più fastidiosi della misurazione della glicemia.  
Molte persone considerano la presa di sangue dal polpastrello ancora più dolorosa dell’iniezione d’insulina. Un  corretto uso e un’adeguata scelta del pungidito possono contribuire molto a ridurre la sgradevole sensazione provata quando si preleva la piccola goccia di sangue. Per esempio, occorre stare attenti ad usare le lancette solo una volta e non solo per motivi di igiene: infatti, la punta della lancetta si deforma sempre di più ad ogni uso, diventando piatta e provocando in tal modo dolore, quando viene inserita nel dito.

Tenere la mano verso il basso
Inoltre, si dovrebbe scegliere un ago possibilmente fine (da 0,2 a 0,3 mm di spessore, che viene indicato sulla confezione con l’indicazione «30 G», rispettivamente con «33 G») e la minore possibile profondità di inserimento, che permettano con sicurezza di ottenere la necessaria quantità di sangue. Se non si dovesse formare, subito dopo l’inserimento, una goccia di sangue sufficientemente grande, spesso basterà tenere immediatamente la mano verso il basso ed accarezzare dal palmo della mano in direzione del polpastrello appena punto.

Pungere la pelle dolcemente
Si dovrebbe tuttavia evitare una pressione del polpastrello. Non tutti sano che è molto meno doloroso, se si punge a lato della punta del dito e cambiando regolarmente il posto d’inserimento della lancetta, perché al centro del polpastrello, la presenza di nervi è molto maggiore e la zona è quindi molto sensibile. Si può, inoltre, ottenere un’ulteriore riduzione del dolore, con una migliore conduzione della lancetta e con la scelta  di aghi particolarmente sfaccettati: in tal modo, l’ago può penetrare la pelle in modo molto più netto e senza «oscillazioni», che provocano dolore. E’ possibile ottenere facilmente uno smaltimento delle lancette senza pericoli, soprattutto utilizzando i caricatori per più lancette o le lancette con protezione dell’ago integrata. Complessivamente, conviene comunque non accontentarsi del pungidito fornito con il glucometro, bensì acquistare un pungidito veramente delicato, che provochi poco dolore ed utilizzare ottime lancette.

Altri punti di prelievo
Con gli apparecchi più nuovi è possibile misurare la glicemia anche in punti alternativi, meno dolorosi e fastidiosi del polpastrello («AST», Alternate Site Testing) – per esempio nella parte superiore del braccio o nell’avambraccio, nella coscia, nel palmo della mano; dato che in questi punti la circolazione sanguinea è molto inferiore rispetto a quella nel polpastrello, le rapide fluttuazioni della glicemia vengono percepite con un ritardo di circa mezz’ora. Di conseguenza, in caso di calo del livello di zucchero nel sangue, c’è il rischio di non riconoscere in tempo l’ipoglicemia. Una misurazione in punti alternativi al dito è quindi adatta solo per il rilevamento di valori glicemici stabili e a digiuno, mentre non è ragionevole eseguirla dopo i pasti, prima dello sport, durante lo sport o alla guida, né quando si sospetta un’ipoglicemia o dopo una dose d’insulina. Con la misurazione della glicemia secondo il metodo tradizionale, ci troviamo in territorio più sicuro.



Risultati sbagliati?  Errori frequenti (Tabella 1)

Fonte di errore

Conseguenza

Mani non lavate

valori falsamente elevati

Mani umide o sudate

valori falsamente bassi

Disinfezione con l’alcol

valori falsamente bassi

Forte compressione del luogo di puntura (eventualmente)

valori falsamente bassi

Troppo poco sangue (solo raramente possibile)

valori falsamente bassi

Strisce reattive scadute (solo raramente possibile)

valori falsamente elevati o bassi

Conservazione inadeguata delle strisce prima o dopo l’acquisto

valori falsamente elevati o bassi

Codice sbagliato o mancante (solo raramente possibile)

valori falsamente elevati o bassi

Unità di misura sbagliata (mg/dl o mmol/l)

valori falsamente elevati o bassi

Taratura sbagliata (plasma o sangue completo)

con il sangue intero, valori del 10 % ca. più bassi


Lessico: Concetti di laboratorio e della tecnica di misurazione

precisione: la precisione viene determinata eseguendo ripetutamente la stessa misurazione con lo stesso strumento, usando lo stesso materiale di misurazione e lo stesso campione. A questo punto si osserva quanto le varie misurazioni si differenziano l’una dall’altra. Quanto meno le misurazioni si differenziano l’una dall’altra, tanto più lo strumento di misurazione è preciso
esattezza: l’esattezza è il grado di corrispondenza tra una misurazione e un valore di riferimento. Quanto più la misurazione e il valore di riferimento corrispondono, tanto più elevata è l’esattezza dell’apparecchio. A dipendenza del traguardo che si vuole raggiungere, è importante misurare in modo preciso e accurato. Anche con un apparecchio ad alta precisione, il valore misurato può risultare troppo alto o troppo basso. Soprattutto nelle zone di confine o in situazioni in cui la diagnosi dipende da questo, è quindi importante che il sistema di misurazione sia “in equilibrio” (cfr. illustrazione).

Precisione ed esattezza sono maggiori e più stabili nei metodi di chimica umida. Con i metodi di chimica umida si mira ad un’esattezza tra il 2 e il 4% e anche la precisione si trova in questa fascia percentuale.

J. Sandner e Prof. Dr. med. M. Weber, Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen,
I. Med. Klinik und Poliklinik, Langenbeckstr. 1, 55101 Mainz
«Diabetes-Journal» 4/2010, Deutschland

Articolo adattato per la Svizzera dal Dr. med. D. Kappeler e apparso sul d-journal 2005/10
Articolo qui tradotto in italiano da Alessandra Jorio Colombo, ATD