Diabete e gravidanza

Una gravidanza in paziente con diabete può rappresentare un rischio notevole per la madre e il bambino. Nei confronti della popolazione in generale le diabetiche hanno, in mancanza di misure preventive adeguate, circa un aumento quintuplo della mortalità perinatale, un aumento degli aborti e i loro bambini sviluppano circa 5 volte più malformazioni congenite e 3 volte più macrosomie (peso al di sotto della 90° percentile).

Una gravidanza può anche causare un peggioramento di complicazioni tardive preesistenti. Per questo motivo sono di primaria importanza una consultazione prima del concepimento e un rigoroso controllo del diabete.

Consultazione prima del concepimento:
come pianificare una gravidanza?

La normalizzazione della glicemia prima e durante la gravidanza può diminuire i rischi menzionati praticamente fino a quello di una donna non-diabetica. Nel caso ideale sarebbe auspicabile già prima della gravidanza un controllo metabolico del diabete ottimale con HbA1c <6,0% (o almeno <7,0%). Le glicemie dovrebbero situarsi già prima della gravidanza nella norma inferiore: glicemia a digiuno < 5,0, 2 ore dopo il pasto <6,7 mmol/l (1 ora dopo il pasto <7,8 mmol/l).

Per raggiungere questi obiettivi la donna diabetica dovrebbe fare dei controlli più frequenti presso il diabetologo o la diabetologa. La scelta dell’insulina va discussa individualmente. L’esperienza con Insulatard come insulina basale è più grande di quella con le nuove insuline analoghe Levemir e Lantus. Come insulina per i boli si addice secondo le conoscenze odierne l’Actrapid o a causa della migliore copertura del fabbisogno postprandiale meglio ancora un analogo (Novorapid, Humalog o Apidra). In caso di diabete di tipo 1 viene consigliata volentieri la pompa all’insulina (infusore). Nel diabete di tipo 2 occorre sospendere gli antidiabetici orali e a seconda del caso cominciare eventualmente già prima del concepimento con un trattamento insulinico, analogamente al diabete di tipo 1.

A causa del pericolo di peggioramento di complicazioni tardive preesistenti sono indicati durante la gravidanza diversi controlli. Particolarmente importante prima e durante la gravidanza è il controllo del fondo dell’occhio presso l’oftalmologo allo scopo di valutare la presenza o l’evoluzione di una retinopatia diabetica. In caso di retinopatia proliferativa (progrediente) la paziente deve essere orientata sul rischio di un eventuale peggioramento. Se non già effettuato in precedenza, il controllo dell’occhio va fatto subito all’inizio della gravidanza. Se normale, deve essere ripetuto dopo 6 mesi; se sono invece già presenti alterazioni ogni 1-3 mesi. La funzione renale, rispettivamente l’albuminuria, dovrebbe pure venir controllata regolarmente. Dato che nel caso di un diabete di tipo 1 sussiste un rischio del 10-15% di avere una concomitante, va controllata anche la funzione tiroidea. In caso della presenza di alcune particolari complicazioni tardive si sconsiglia una gravidanza: ad esempio se vi è una retinopatia proliferativa (progrediente), un’insufficienza renale medio-grave, un’ipertensione arteriosa mal controllata o un problema cardiaco. Inoltre sarebbe utile anche una consulenza riguardante l’alimentazione e l’attività fisica, come pure una supplementazione preconcezionale di acido folico, per prevenire malformazioni del canale neurale.

La sorveglianza durante la gravidanza: come posso diminuire i rischi?
Sono consigliati controlli presso il medico più frequenti, almeno 1 volta al mese: nel caso ideale in collaborazione con il ginecologo, la levatrice, la dietista e l’infermiera specializzata. Gli obbiettivi del controllo glicemico sono gli stessi come nella fase preconcezionale. L’HbA1c dovrebbe essere determinata mensilmente (obbiettivo < 6,0). Il trattamento insulinico deve essere continuamente adattato. Il primo trimestre è caratterizzato da un aumento delle oscillazioni glicemiche con tendenza alle ipoglicemie. Il fabbisogno insulinico diminuisce del 10-20%. A partire dalla 18.ma-24.ma settimana di gravidanza il fabbisogno insulinico aumenta progressivamente e può arrivare fino al raddoppio della dose d’insulina. A partire dalla 36.ma settimana rimane di nuovo stabile.

La madre ha un certo rischio di scompenso glicemico e anche di infezione. Accanto al controllo del diabete sono necessari regolari controlli del peso, della pressione e dell’albuminuria. Il rischio di sviluppare un’ipertensione o una preeclampsia/eclampsia è aumentato.

Lo sviluppo del feto viene controllato mediante ecografia, a partire dalla 24.ma settimana almeno mensilmente. I rischi per il bambino sono i seguenti: malformazioni (in caso di controllo metabolico insufficiente prima della concezione e nei primi 6 mesi della gravidanza), aumento della crescita in caso di glicemia elevata durante la gravidanza (è causato da un’ipersecrezione di insulina da parte del pancreas del feto), ma anche diminuzione della crescita (a causa di problemi di circolazione nella placenta), o polihydramnion (aumento del liquido amniotico).

Ad essi associati sono complicazioni durante il parto o problemi di adattamento del neonato. Questi rischi possono essere ridotti mediante un controllo metabolico ottimale. Nel caso di diabete di tipo 1 si consiglia un’induzione del parto a partire dalla 38.ma settimana di gravidanza per il fatto che nell’ulteriore decorso vi è il pericolo dell’insorgenza di un’insufficienza placentare. Altrimenti la gravidanza va provocata al più tardi al termine.

La gravidanza e il periodo successivo.
Col distacco della placenta il fabbisogno insulinico diminuisce drasticamente. La madre dovrebbe già aver discusso prima del parto con il suo diabetologo come adattare in quel momento il dosaggio insulinico. Questo può situarsi anche a meno della metà di quello di prima della gravidanza. La glicemia dovrebbe essere controllata ogni 1-2 ore. L’obiettivo sarebbero glicemie tra 4,0-7,0 mmol/l per evitare ipoglicemie al neonato (anche il bambino va controllato dopo la gravidanza). Nel caso delle altre forme di diabete il trattamento insulinico può essere provvisoriamente sospeso.

L’allattamento diminuisce ulteriormente la glicemia, soprattutto nell’ora successiva e di notte. Di conseguenza o va adattato il dosaggio insulinico o il fabbisogno di carboidrati viene coperto con uno spuntino supplementare.

In caso di buon controlla preconcezionale le condizioni per la gravidanza sono ottimali. Purtroppo 30-40% delle gravidanze in donne diabetiche non sono “pianificate”. Nelle consultazioni con giovani donne diabetiche bisognerebbe quindi assolutamente parlare anche di questo tema. Durante la gravidanza è inoltre auspicabile una collaborazione multidisciplinare tra diabetologo, ginecologo, levatrice, dietista e infermiera specializzata.

Dr. ssa Amineh Troendle

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