Diabete e occhi

Nel nostro Paese, il diabete è la causa più frequente di cecità nelle persone in età lavorativa. Dopo un periodo di venti anni di malattia, circa l’80% dei pazienti soffre di danni agli occhi. Anche se mancano dati precisi, si può comunque stimare che in Svizzera vivono circa 700’000 persone con lesioni agli occhi causate dal diabete. Al giorno d’oggi, però, se la diagnosi avviene tempestivamente, grazie ai progressi nella terapia è possibile evitare le complicanze tardive invalidanti.

Occhio e diabete mellito

Nel diabete mellito, gli elevati livelli di glucosio nel sangue causano danni alle pareti interne dei vasi sanguigni. Ciò provoca, da un lato, delle occlusioni vascolari e, d’altro lato, un aumento della permeabilità delle pareti dei vasi sanguigni, con fuoriuscita di sangue nei tessuti. Sono toccati da questi danni soprattutto i piccoli vasi e i capillari del nostro corpo. Dato che nell’occhio ci sono soprattutto vasi sanguigni di piccole dimensioni e poiché in questo spazio ristretto si trovano tessuti nervosi molto sensibili, tali cambiamenti vascolari, in questa zona, sono molto rilevanti.

Struttura dell’occhio

Per poter comprendere meglio i cambiamenti che si verificano negli occhi dei pazienti diabetici è necessario descrivere la struttura dell’occhio (Immagine 1).
La luce viene raccolta dalla cornea ed entra nell’occhio attraverso la pupilla, passando attraverso il cristallino. Qui, la luce si concentra sotto forma di immagine del mondo esterno sulla retina, che si trova sulla parete interna dell’occhio. La parte che si trova tra il cristallino e la retina è riempita da una sostanza gelatinosa trasparente, il cosiddetto corpo vitreo.
La retina è in un certo senso un prolungamento del cervello, che conduce le impressioni visive, attraverso il nervo ottico, fino al cervello. Proprio in corrispondenza (sullo stesso asse) con la pupilla, al centro della retina si trova il punto in cui  la visione è più nitida, la cosiddetta macula.
In quest’area della retina di solo 1 mm2 è possibile una visione nitida. Nella parte restante della retina è possibile una visione meno nitida, che serve all’orientamento nello spazio.

Comparsa di alterazioni dell’occhio legate al diabete

La retina ha una grande esigenza di nutrimento e di ossigeno, perché deve fornire le massime prestazioni nell’elaborazione delle impressioni sensoriali visive; per questo motivo è ben irrorata di sangue.
Di conseguenza, non ci deve sorprendere se la retina è particolarmente vulnerabile e se in questa zona il reticolato di sottilissimi vasi sanguigni subisce più facilmente delle alterazioni.
In questi casi, si parla di “retinopatia diabetica”.     
Nel primo stadio, le modifiche dei vasi sanguigni sono minime. Si formano delle protuberanze dei capillari e, successivamente, delle occlusioni. La retina patisce per il ridotto afflusso sanguigno, che conduce ad una mancanza di ossigeno.
La retina cerca allora di combattere questa carenza d’irrorazione sanguigna, inviando dei “messaggeri”, i cosiddetti VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), ossia i “fattori di crescita dell’endotelio vascolare”.   
Come dice il loro nome, queste molecole favoriscono la formazione di nuovi vasi sanguigni (detta neovascolarizzazione) e ne aumentano però anche la permeabilità. Ciò comporta delle conseguenze negative per l’occhio: la fuoriuscita e la raccolta di liquidi nel tessuto retinico circostante, che viene danneggiato.
Entrambi questi effetti, cioè la neovascolarizzazione e l’aumentata permeabilità dei nuovi vasi sanguigni patologici giocano un ruolo molto importante nella formazione della retinopatia diabetica. Principalmente, queste due lesioni devono essere distinte l’una dall’altra. Si possono manifestare da sole, in tempi diversi l’una dall’altra, oppure insieme.

Retinopatia diabetica ischemica

Nella cosiddetta retinopatia diabetica ischemica l’occlusione dei vasi sanguigni gioca il ruolo principale.
Queste occlusioni dei vasi sanguigni si verificano soprattutto nella parte esterna della retina, non all’interno della zona di maggiore acuità visiva (non nella macula).
La diminuzione del flusso sanguigno provoca una marcata carenza di ossigeno nella retina.
La retina produce quindi questi VEGF, che stimolano la formazione di nuovi vasi. Come conseguenza, nell’occhio si formano delle neovascolarizzazioni, cioè dei vasi sanguigni di nuova formazione.
Ciò che a prima vista sembra sensato e utile, in realtà ha un effetto devastante per l’occhio. La formazione di questi vasi non si limita alla zona della retina, ma si estende anche al corpo vitreo e ad altre parti dell’occhio, che normalmente non contengono vasi sanguigni.
Con il tempo si arriva alla formazione di un tessuto cicatriziale. Ai pazienti che ne sono affetti, queste gravi lesioni negli occhi possono rimanere nascoste a lungo, perché l’acuità visiva non viene subito compromessa.
Ma dato che la massa gelatinosa del corpo vitreo è continuamente in movimento, i nuovi vasi, molto fragili, si possono rompere improvvisamente e in tal caso si verificano delle perdite di sangue nell’occhio, che portano ad un rapido e marcato peggioramento della vista.
Inoltre, la diffusa cicatrizzazione può portare ad un distacco della retina.
Se i nuovi vasi sanguigni si estendono fino all’iride, si può verificare un glaucoma, molto difficile da curare. Il glaucoma comporta un aumento della pressione intraoculare. Queste patologie possono condurre, nello stadio finale, alla cecità.

Trattamento con il laser

Se la diminuzione del flusso sanguigno viene diagnosticata tempestivamente, è possibile intervenire con il laser ed impedire la formazione di nuovi vasi o bloccare la neovascolarizzazione, quando è già iniziata.
Per riconoscere tempestivamente l’ipoperfusione, è necessario fare dei controlli regolari dall’oculista.
La conferma della diagnosi avviene grazie alla fluorangiografia, con la quale viene iniettato attraverso la vena del braccio una sostanza colorante e se ne controlla la diffusione nei vasi retinici con una speciale macchina fotografica (Immagine 2).
Una volta posta la diagnosi, con il trattamento laser si procede alla distruzione delle piccole zone della retina ormai lesionate, al fine di meglio sfruttare la circolazione sanguigna ancora esistente.
Questo trattamento laser si chiama coagulazione laser retinica. Viene eseguita in ambulatorio e di solito sono necessarie diverse sedute. A volte, si può manifestare un peggioramento della vista, ma in genere è solo temporaneo. Se il trattamento viene eseguito tempestivamente, permette quasi sempre di ottenere una stabilizzazione della situazione e di prevenire ulteriori complicazioni.  

Intervento chirurgico

Se il trattamento laser non è stato eseguito tempestivamente e se si sono già verificate delle fuoriuscite di sangue all’interno dell’occhio o addirittura un distacco della retina, occorre intervenire chirurgicamente per rimuovere il sangue, insieme alla sostanza gelatinosa del corpo vitreo.
Questa operazione chirurgica dell’occhio si chiama Vitrectomia. Questa operazione risulta particolarmente complicata quando si è già verificato il distacco della retina, perché in questo caso occorre separare il duro tessuto cicatriziale dalla retina delicata e sensibile.
Sebbene le tecniche chirurgiche abbiano fatto grandi progressi negli ultimi anni, la prognosi, in questo stadio avanzato della retinopatia diabetica, è molto incerta e ancora al giorno d’oggi può compromettere gravemente la vista. Ciò sottolinea ulteriormente l’importanza dei regolari controlli oftalmologici, per cercare di evitare che si raggiungano questi stadi tardivi.

Edema maculare

La retinopatia diabetica centrale essudativa è caratterizzata dal raccoglimento di liquidi nei tessuti del centro della retina, il cosiddetto edema della macula. A causa delle lesioni ai capillari provocate dal diabete, del liquido fuoriesce senza controllo nella retina, provocando un rigonfiamento della macula (Immagine 3). Ciò conduce in breve tempo ad un peggioramento della vista, più o meno pronunciato.
In precedenza, in questi casi c’era a disposizione solo la terapia laser. In effetti, con il trattamento laser nella zona centrale, spesso si ottiene una stabilizzazione, ma purtroppo non sempre un miglioramento della vista.

Trattamento con iniezioni

Da alcuni anni esiste anche una terapia medicamentosa. In questo caso i “messaggeri”, cioè i VEGF menzionati sopra, vengono intercettati, prima che possano rendere i capillari permeabili. Questa terapia anti-VEGF ha come effetto una regressione dell’edema maculare e solitamente favorisce un miglioramento della vista.
Ci sono diversi medicamenti anti-VEGF. Attualmente, però, il Lucentis® ufficialmente è l’unico ad essere ammesso per il trattamento in caso di diabete e l’unico ad essere preso a carico dalla cassa malati.
Questa  terapia è molto costosa; all’inizio, sono necessarie iniezioni eseguite mensilmente, che vengono attuate in sala operatoria. I piccoli interventi eseguiti ambulatorialmente, in genere, sono indolori e durano solo alcuni minuti.
In base alla risposta della retina, si può successivamente ridurre la frequenza delle iniezioni. Nel primo anno di trattamento, in media sono necessarie 9 iniezioni; successivamente, ne occorrono di meno.
Il successo della terapia può essere verificato, oltre che con l’esame della vista, anche con la cosiddetta Tomografia a Coerenza Ottica (OCT).
Con questo esame diagnostico, il fondo dell’occhio viene “palpato” con un raggio laser. Con questo metodo indolore, veloce e privo di conseguenze per l’occhio, possono essere rappresentate ed esaminate molte sezioni della retina. E’ quindi possibile visualizzare i depositi di liquido - vale a dire l’edema maculare - e misurare la quantità di liquidi (Immagine 3).
Se la terapia anti-VEGF è molto efficace in caso di edema maculare, non lo è per il trattamento delle zone della retina meno perfuse in presenza della retinopatia ischemica (mancanza di ossigeno). In questi casi, è meglio scegliere il trattamento con il laser. Dato che spesso si presentano contemporaneamente sia il rigonfiamento del centro della retina, sia una zona circostante della retina non sufficientemente irrorata, in questi casi le due terapie vengono eseguite parallelamente.

Esami preventivi

La più importante e migliore premessa per una terapia efficace è la diagnosi precoce di queste alterazioni agli occhi causate dal diabete. Dato che la retinopatia diabetica rimane a lungo nascosta, prima di manifestarsi, non è sufficiente recarsi dall’oculista solo quando si comincia ad avere un disturbo alla vista, perché a questo stadio, nella maggior parte dei casi, le modifiche dell’occhio possono essere curate solo con difficoltà.
I controlli oculistici devono quindi fare parte del regolare programma di trattamento dei pazienti diabetici.
Una visita di controllo dall’oculista è d’obbligo al momento della scoperta di un diabete di tipo-2, perché statisticamente almeno un terzo dei pazienti diabetici presenta già delle lesioni agli occhi al momento della diagnosi del diabete.
A dipendenza dello stadio della retinopatia diabetica, successivamente è necessario fare delle visite di controllo oculistico una volta o più volte all’anno. La necessità e la quantità degli interventi dipendono dai risultati di queste visite specialistiche.

Breve riassunto

Il diabete mellito può portare a gravi complicanze agli occhi e addirittura alla cecità. Tanto più il diabete è ben controllato, tanto minore è il rischio di aver queste complicanze agli occhi.
Controlli regolari dall’oculista, prima che l’acuità visiva si riduca, impediscono di arrivare ad uno stadio avanzato della retinopatia diabetica, difficilmente curabile.
Se vengono eseguiti tempestivamente, i trattamenti laser e le iniezioni permettono di stabilizzare le lesioni agli occhi e impediscono una grave diminuzione della vista.


Dr. med. Martin K. Schmid,
Comprimario della Clinica oculistica,
Ospedale cantonale di Lucerna

Articolo del Dr. med. Martin K. Schmid, apparso sul D-journal no. 223/13, tradotto dal tedesco all’italiano da Alessandra Jorio Colombo (ATD), con la supervisione della Dr. med. Novella Jorio Merlani, specialista FMH di oftalmologia e oftalmochirurgia.

Immagini:

1) Anatomia dell’occhio

Hornhaut = cornea
Linse = cristallino
Glaskörper = corpo vitreo
Netzhaut = retina
Macula = macula
Sehnerv = nervo ottico

2) Fluorangiografia della retina


A:    retina normale
B:    retina modificata dal diabete con aree non più adeguatamente irrorate (indicate dalle frecce)

3) Tomografia a coerenza ottica della macula (OCT)

A: Profilo normale della macula
B: Ritenzione idrica in edema maculare causato dal diabete

Torna sù