Diabete: le arterie in pericolo!

Ben prima che venga loro diagnosticato un diabete, i diabetici di Tipo 2 (DMT2) presentano un complesso intreccio di fattori di rischio cardiovascolari:

  • ipertensione arteriosa
  • dislipidemia
  • micro-albuminuria
  • obesità (addominale)
  • sedentarietà
  • tabagismo

L’importanza di questi fattori di rischio cardio-vascolare si può facilmente desumere dal fatto che le complicazioni cardio-vascolari quali l’infarto del miocardio, l’ictus cerebrale, le amputazioni, l’insufficienza renale terminale, non solo rappresentano la causa di morte più frequente (80%!!), ma la loro frequenza è 2-3 volte maggiore rispetto a quella della popolazione non diabetica.
Pertanto, una terapia moderna del DMT2 non può ignorare né trascurare i molteplici imperativi terapeutici indirizzati a prevenire le complicazioni cardio-vascolari, cercando od eliminando tutti i fattori di rischio.
La presenza d’una ipertensione arteriosa in un paziente con DMT2 impone la messa in opera, senza indugi, d’una terapia anti-ipertensiva, tanto più che oggi disponiamo d’una vasta scelta di medicamenti molto efficaci e privi d’effetti secondari.
L’ipertensione arteriosa rappresenta il fattore di rischio che incide maggiormente nelle pareti arteriose e quindi quello che, più degli altri, è responsabile dell’apparizione delle complicazioni cardio-vascolari.
Pertanto, la messa in opera d’una terapia anti-ipertensiva è altrettanto importante quanto quella intesa ad ottenere un equilibrio glicometabolico ottimale, ossia intesa ad ottenere una emoglobina glicata (Hb A1c) sotto il 7%.
Per quello che concerne i valori pressori è bene ricordare che non devono superare 140 mmHg. per la sistolica e 90 mmHg. per la diastolica e che 130/80 costituiscono dei valori ottimali.

I sartani ed il loro meccanismo d’azione
I sartani rappresentano oggigiorno un gruppo di medicamenti di prima scelta nella terapia anti-ipertensiva dei diabetici di Tipo 2, poiché si sono rivelati esercitare anche un effetto reno-protettivo (2,3).
I sartani esercitano la loro azione ipo-tensiva bloccando i ricettori dell’angiotensina I, quest’ultima essendo responsabile della vaso-costrizione delle arteriole periferiche, vasocostrizione che avviene tramite la contrazione delle cellule della muscolatura liscia di cui le arteriole sono abbondantemente dotate e che, a sua volta, provoca l’innalzamento della pressione arteriosa. Bloccandone i ricettori, che si trovano sulle pareti delle arteriole, l’asse renina-angiotensina, il responsabile principale dell’ipertensione arteriosa, viene cosi messo fuori combattimento, in quanto non è più in grado di stimolare le cellule della muscolatura liscia delle pareti delle arteriole, che provocano la vaso-costrizione.
I diversi preparati, attualmente in commercio si sono rivelati tutti più o meno uguali quanto ad efficacia ed a tolleranza. Vi sono numerosi studi, che sono stati portati a termine in questi ultimi anni e che dimostrano l’efficacia dei sartani nella prevenzione delle complicazioni cardio-vascolari.

Gli studi IRMA-2 e IDNT
In questi studi il sartano utilizzato è stato l’Ibesartan a dosi di 300 mg./die (2 x 150 mg.) in pazienti ipertesi e con micro-albuminuria. Il numero dei pazienti coinvolti è stato notevole: 590 nello studio IRMA-II e 1750 nello studio IDNT. In ambedue è stato riscontrato un netto miglioramento, dopo oltre un anno di terapia, rispetto ai pazienti trattati con un calcio-antagonista, sia della nefropatia, sia del ricorso ad una emodialisi. Questi risultati confermano l’importanza dell’impiego dei sartani nella terapia dell’ipertensione arteriosa nei pazienti con un DMT2, grazie al loro effetto reno-protettivo, un impiego che sarà, a maggior ragione indicato in presenza d’una micro-albuminuria.

Lo studio MARVAL
Viberti e coll. (3) hanno valutato per la durata di 6 mesi l’effetto del Valsartan, dosato a 80 mg./die, rispetto a quello d’un calcio-antagonista nella riduzione della micro-albuminuria, in due gruppi di pazienti: con o senza ipertensione. La riduzione è più significativa con l’impiego del sartano in ambedue i gruppi, preconizzando pertanto l’impiego d’un sartano anche in assenza d’ipertensione!
Un effetto analogo è stato riscontrato anche con l’impiego d’un altro sartano (Losartan) in 142 pazienti albuminurici normotesi (6).

DMT2 = malattia cardio-vascolare
Negli USA l’ADA, l’Associazione americana del Diabete (4) ha espresso già nel 1993 un consenso nel riconoscimento del diabete quale malattia cardio-vascolare e non più soltanto come una malattia endocrina, in quanto le complicazioni cardio-vascolari sono responsabili nella misura del 80% della mortalità dei pazienti diabetici. Tre quarti di queste cause di morte sono, a loro volta, riconducibili ad una malattia coronarica ed all’infarto del miocardio. Infatti, i pazienti diabetici hanno nella fase acuta dell’infarto una mortalità molto maggiore rispetto ai non-diabetici; inoltre, anche nel periodo post-infarto presentano un rischio di recidiva molto più elevato, come lo ha dimostrato lo studio londinese commissionato dall’OMS (5).

Conclusioni
Queste brevi considerazioni ci permettono di riaffermare quanto da tempo andiamo predicando e quanto da tempo anche la Società Svizzera di diabetologia continua a propagandare, ossia la necessità di combattere tutti i fattori di rischio cardiovascolare nell’ambito d’una terapia ottimale del diabete.
È vero, e nessuno lo contesta, che il diabete comporta delle lesioni che interessano la micro-circolazione, ma è pur anche vero che il diabete è una malattia che coinvolge tutta la rete circolatoria arteriosa ed anche, quindi, i vasi di grosso calibro. Pertanto, questo assioma, va sempre tenuto presente, come un imperativo categorico: curare un Paziente diabetico significa curare tutti i fattori di rischio cardio-vascolare, ossia quei fattori che, a lungo termine, rappresentano una minaccia alla sopravivenza del Paziente stesso, senza dimenticare la ricerca sistematica d’una micro-albuminuria, un fattore che preannuncia l’insorgenza di eventi cardio-vascolari e non soltanto una compromissione della funzione renale nell’ambito della nefropatia diabetica!

Dr. V. Tatti

Bibliografia

1. PARVING, H.H. e coll.
Irbesartan in Patients with Type 2 diabetes and Microalbuminuria Study Group: the effect of irbesarton on the development of diabetic nephropathy in patients with Type 2 diabetes (IRMA II. Study). N.Engl.J.Med: 2001, 345, 851-860

2. LEWIS, E.J. e coll.
Renoprotective effect of the angiotensin.
receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to Type 2 diabetes (IDNT-Study)
N.Engl-J.Med.: 2001, 345. 870-878

3. VIBERTI, G. e coll.
for the Micro-Albuminurie Reduction with VALSARTAN (MARVAL) study investigators.
Microalbuminuria reduction with Valsartan in patients with Type 2 diabetes mellitus.
A blood pressure independent effect.
Circulation, 2002, 106; 672-678

4. American Diabetes Association: Consensus statement:
role of cardiovascular risk factors in prevention and treatment of macrovascular disease in diabetes.
Diabetes Care, 1993: 16, Suppl. 2, 72-78

5. MORRISH, N.J. e coll.
A prospective study of mortality among middle-aged diabetic patients (The London cohort of WHO multinational Study of vascular disease in Diabetics).
Causes and death rates.
Diabetologia. 1990, 33, 538-54

6. ANDBERGEN, AAM, e coll.
Effect of losartan on microalbuminuria in normotensive patients with Type 2 diabetes mellitus.
Ann.Intern-Med.: 2003, 139, 90-96

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Diabete: le arterie in pericolo!

Ben prima che venga loro diagnosticato un diabete, i diabetici di Tipo 2 (DMT2) presentano un complesso intreccio di fattori di rischio cardiovascolari:

  • ipertensione arteriosa
  • dislipidemia
  • micro-albuminuria
  • obesità (addominale)
  • sedentarietà
  • tabagismo

L’importanza di questi fattori di rischio cardio-vascolare si può facilmente desumere dal fatto che le complicazioni cardio-vascolari quali l’infarto del miocardio, l’ictus cerebrale, le amputazioni, l’insufficienza renale terminale, non solo rappresentano la causa di morte più frequente (80%!!), ma la loro frequenza è 2-3 volte maggiore rispetto a quella della popolazione non diabetica.
Pertanto, una terapia moderna del DMT2 non può ignorare né trascurare i molteplici imperativi terapeutici indirizzati a prevenire le complicazioni cardio-vascolari, cercando od eliminando tutti i fattori di rischio.
La presenza d’una ipertensione arteriosa in un paziente con DMT2 impone la messa in opera, senza indugi, d’una terapia anti-ipertensiva, tanto più che oggi disponiamo d’una vasta scelta di medicamenti molto efficaci e privi d’effetti secondari.
L’ipertensione arteriosa rappresenta il fattore di rischio che incide maggiormente nelle pareti arteriose e quindi quello che, più degli altri, è responsabile dell’apparizione delle complicazioni cardio-vascolari.
Pertanto, la messa in opera d’una terapia anti-ipertensiva è altrettanto importante quanto quella intesa ad ottenere un equilibrio glicometabolico ottimale, ossia intesa ad ottenere una emoglobina glicata (Hb A1c) sotto il 7%.
Per quello che concerne i valori pressori è bene ricordare che non devono superare 140 mmHg. per la sistolica e 90 mmHg. per la diastolica e che 130/80 costituiscono dei valori ottimali.

I sartani ed il loro meccanismo d’azione
I sartani rappresentano oggigiorno un gruppo di medicamenti di prima scelta nella terapia anti-ipertensiva dei diabetici di Tipo 2, poiché si sono rivelati esercitare anche un effetto reno-protettivo (2,3).
I sartani esercitano la loro azione ipo-tensiva bloccando i ricettori dell’angiotensina I, quest’ultima essendo responsabile della vaso-costrizione delle arteriole periferiche, vasocostrizione che avviene tramite la contrazione delle cellule della muscolatura liscia di cui le arteriole sono abbondantemente dotate e che, a sua volta, provoca l’innalzamento della pressione arteriosa. Bloccandone i ricettori, che si trovano sulle pareti delle arteriole, l’asse renina-angiotensina, il responsabile principale dell’ipertensione arteriosa, viene cosi messo fuori combattimento, in quanto non è più in grado di stimolare le cellule della muscolatura liscia delle pareti delle arteriole, che provocano la vaso-costrizione.
I diversi preparati, attualmente in commercio si sono rivelati tutti più o meno uguali quanto ad efficacia ed a tolleranza. Vi sono numerosi studi, che sono stati portati a termine in questi ultimi anni e che dimostrano l’efficacia dei sartani nella prevenzione delle complicazioni cardio-vascolari.

Gli studi IRMA-2 e IDNT
In questi studi il sartano utilizzato è stato l’Ibesartan a dosi di 300 mg./die (2 x 150 mg.) in pazienti ipertesi e con micro-albuminuria. Il numero dei pazienti coinvolti è stato notevole: 590 nello studio IRMA-II e 1750 nello studio IDNT. In ambedue è stato riscontrato un netto miglioramento, dopo oltre un anno di terapia, rispetto ai pazienti trattati con un calcio-antagonista, sia della nefropatia, sia del ricorso ad una emodialisi. Questi risultati confermano l’importanza dell’impiego dei sartani nella terapia dell’ipertensione arteriosa nei pazienti con un DMT2, grazie al loro effetto reno-protettivo, un impiego che sarà, a maggior ragione indicato in presenza d’una micro-albuminuria.

Lo studio MARVAL
Viberti e coll. (3) hanno valutato per la durata di 6 mesi l’effetto del Valsartan, dosato a 80 mg./die, rispetto a quello d’un calcio-antagonista nella riduzione della micro-albuminuria, in due gruppi di pazienti: con o senza ipertensione. La riduzione è più significativa con l’impiego del sartano in ambedue i gruppi, preconizzando pertanto l’impiego d’un sartano anche in assenza d’ipertensione!
Un effetto analogo è stato riscontrato anche con l’impiego d’un altro sartano (Losartan) in 142 pazienti albuminurici normotesi (6).

DMT2 = malattia cardio-vascolare
Negli USA l’ADA, l’Associazione americana del Diabete (4) ha espresso già nel 1993 un consenso nel riconoscimento del diabete quale malattia cardio-vascolare e non più soltanto come una malattia endocrina, in quanto le complicazioni cardio-vascolari sono responsabili nella misura del 80% della mortalità dei pazienti diabetici. Tre quarti di queste cause di morte sono, a loro volta, riconducibili ad una malattia coronarica ed all’infarto del miocardio. Infatti, i pazienti diabetici hanno nella fase acuta dell’infarto una mortalità molto maggiore rispetto ai non-diabetici; inoltre, anche nel periodo post-infarto presentano un rischio di recidiva molto più elevato, come lo ha dimostrato lo studio londinese commissionato dall’OMS (5).

Conclusioni
Queste brevi considerazioni ci permettono di riaffermare quanto da tempo andiamo predicando e quanto da tempo anche la Società Svizzera di diabetologia continua a propagandare, ossia la necessità di combattere tutti i fattori di rischio cardiovascolare nell’ambito d’una terapia ottimale del diabete.
È vero, e nessuno lo contesta, che il diabete comporta delle lesioni che interessano la micro-circolazione, ma è pur anche vero che il diabete è una malattia che coinvolge tutta la rete circolatoria arteriosa ed anche, quindi, i vasi di grosso calibro. Pertanto, questo assioma, va sempre tenuto presente, come un imperativo categorico: curare un Paziente diabetico significa curare tutti i fattori di rischio cardio-vascolare, ossia quei fattori che, a lungo termine, rappresentano una minaccia alla sopravivenza del Paziente stesso, senza dimenticare la ricerca sistematica d’una micro-albuminuria, un fattore che preannuncia l’insorgenza di eventi cardio-vascolari e non soltanto una compromissione della funzione renale nell’ambito della nefropatia diabetica!

Dr. V. Tatti

Bibliografia

1. PARVING, H.H. e coll.
Irbesartan in Patients with Type 2 diabetes and Microalbuminuria Study Group: the effect of irbesarton on the development of diabetic nephropathy in patients with Type 2 diabetes (IRMA II. Study). N.Engl.J.Med: 2001, 345, 851-860

2. LEWIS, E.J. e coll.
Renoprotective effect of the angiotensin.
receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to Type 2 diabetes (IDNT-Study)
N.Engl-J.Med.: 2001, 345. 870-878

3. VIBERTI, G. e coll.
for the Micro-Albuminurie Reduction with VALSARTAN (MARVAL) study investigators.
Microalbuminuria reduction with Valsartan in patients with Type 2 diabetes mellitus.
A blood pressure independent effect.
Circulation, 2002, 106; 672-678

4. American Diabetes Association: Consensus statement:
role of cardiovascular risk factors in prevention and treatment of macrovascular disease in diabetes.
Diabetes Care, 1993: 16, Suppl. 2, 72-78

5. MORRISH, N.J. e coll.
A prospective study of mortality among middle-aged diabetic patients (The London cohort of WHO multinational Study of vascular disease in Diabetics).
Causes and death rates.
Diabetologia. 1990, 33, 538-54

6. ANDBERGEN, AAM, e coll.
Effect of losartan on microalbuminuria in normotensive patients with Type 2 diabetes mellitus.
Ann.Intern-Med.: 2003, 139, 90-96

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