Diabete: malattia ereditaria, poligenica, eterogenea

L'ereditarietà del diabete è sovente così palese che diventa evidente anche all'uomo della strada, tuttavia le caratteristiche genetiche e le modalità della trasmissione della malattia sono ancora incomplete e parziali. Con l'ausilio d'una informatica sempre più performante, queste conoscenze stanno assumendo una importante accelerazione proprio in questo inizio di secolo, dopo la recente completazione del genoma umano e l'identificazione dei circa 30'000 geni che lo compongono.La localizzazione del gene responsabile, che predispone i pazienti al tipo 1 (il diabete infantile, quello insulino-dipendente) tramite l'insorgenza dell'auto-immunità, è già nota da alcuni anni: il gene è situato sul piccolo braccio del Cromosoma no. 6 dove ha sede il complesso di istocompatibilità.Non così, invece, per il diabete di tipo 2, i cui geni, salvo poche eccezioni, non sono ancora stati identificati, ma per il quale esistono sicuramente più geni responsabili presenti isolatamente o simultaneamente nella stessa persona: da qui, la definizione di diabete malattia poligenica: una poligenicità che a sua volta, serve per spiegare l'eterogeneità della malattia diabetica.L'eterogeneità non può non impressionare chi da anni osserva l'insieme dei pazienti diabetici da rimanere talvolta esterefatti davanti alla diversità della casistica con la quale si è confrontati. Se mettessimo lì, allineati 100 pazienti, l'uno vicino all'altro, ci renderemmo conto che non uno assomiglia all'altro: qualora prendessimo in considerazione l'aspetto fisico, oppure l'aspetto terapeutico oppure l'età d'apparizione del diabete: uno è magro, l'altro grasso, l'altro obeso, uno è giovane, uno è adulto, l'altro anziano, uno può accontentarsi d'osservare soltanto la dieta, l'altro abbisogna di pastiglie, chi di poche chi di molte, uno abbisogna invece d'insulina, talvolta poca, talvolta molta, c'è poi chi si accontenta d'una sola iniezione, chi, invece, deve bucarsi quattro-cinque volte al giorno; vi sono pazienti che sono rimasti a lungo senza insulina e poi, dopo 10-20 anni, devono ricorrere anche loro alle iniezioni. E' chiaro che questa sconcertante diversità non può essere che la risultante d'una causa predisponente diversa e da qui l'ipotesi d'un diabete come malattia poligenica, specie per il tipo 2, ossia per il 90% della popolazione diabetica.

Questa molteplicità dei geni può essere presente anche con un solo gene, che a sua volta dà luogo a dei sottogruppi (in questi casi si parla di diabete monogenico) ed è il caso del MODY, un diabete dell'adulto di tipo 2, non insulino-dipendente, ma che insorge presto nella vita - nell'età adolescenziale o comunque prima dei 25 anni.
Orbene del MODY oggi si conoscono ben 5 forme geneticamente diverse. Le più comuni sono il MODY 2 ed il MODY 3.
Il MODY 2 è la conseguenza d'una mutazione del gene della glucochinasi, l'enzima che dà l'avvio ai processi di combustione del glucosio e la cui carenza provoca un accumulo di glucosio, ossia un diabete. Contrariamente alle altre forme di MODY, il MODY 2 ha però una evoluzione benigna con poche complicazioni e quindi una prognosi molto più favorevole rispetto alle altre forme. Queste diversità nell'ambito d'uno stesso sotto gruppo permettono già di capire la grande eterogeneità che caratterizza la malattia diabetica nel suo insieme in quanto il MODY rappresenta soltanto una piccola percentuale della globalità dei pazienti di tipo 2 (si dice soltanto il 2-3%).
Per la maggior parte dei diabetici di tipo 2 si presume che coesistono più geni che sono coinvolti simultaneamente, anche se le ricerche sono rimaste sinora infruttuose: si spera tuttavia, che con la conoscenza del genoma e l'ausilio di metodi d'analisi altamente informatizzati sia possibile, coinvolgendo numerosi pazienti, ottenere dei risultati positivi in tempi relativamente brevi.
L'ereditarietà è molto spiccata nell'ambito del diabete di tipo 2, e viene definita autosomale dominante e infatti talvolta si riscontrano dei ceppi familiari con numerosi casi, come una famiglia della Valle Morobbia, nella quale cinque fratelli erano tutti diabetici, oppure un ceppo del Veneto, nel cui ambito familiare, tra nonni, zii e cugini si contavano ben undici persone affette da diabete. Per quello che concerne la penetranza si ammette che se un genitore è un diabetico di tipo 2, le probabilità che anche i figli lo diventino sono del 30-40%. Se, invece ambedue i genitori sono diabetici le probabilità sono molto più elevate: si è calcolato che 2 gemelli univitellini i cui genitori sono diabetici, lo diventano pure loro nella misura del 80-90%.
Non così per i diabetici di tipo 1; infatti, quando si scopre un nuovo caso di diabete di tipo 1, e si interrogano i familiari, rarissimamente risulta, che altri casi analoghi siano conosciuti nell'ambito familiare, poiché il gene responsabile è poco diffuso e perché altri fattori concorrono a scatenare l'aggressione delle beta-cellule da parte degli auto-anticorpi, aggressione che ne provoca la distruzione.
L'incidenza ereditaria del tipo 1, nei discendenti di genitori diabetici di tipo 1 è nettamente inferiore rispetto a quelli con genitori di tipo 2. Si calcola che essa è inferiore del 10%, il che significa che solo un figlio su dieci potrà diventare a sua volta diabetico di tipo 1 (e quindi insulino-dipendente) e presentare quindi la stessa malattia del padre o della madre. Nella mia casistica personale ho un solo caso d'un diabetico di tipo 1 figlio d'una madre pure lei diabetica di tipo 1, una situazione che si è rivelata difficile dal profilo psicologico da parte del figlio, una volta raggiunta l'età adolescenziale.
L'acquisizione di queste conoscenze circa la trasmissione del diabete di tipo 1 ha delle ripercussioni pratiche molto importanti per quello che concerne la consulenza familiare, in quanto ci permette di incoraggiare i giovani ad affrontare l'avventura matrimoniale senza troppe remore, in quanto il rischio di mettere al mondo dei figli pure loro diabetici insulino-dipendenti è minimo.
Insomma, oggi è definitivamente tramontata l'epoca in cui un giovane diabetico od una giovane diabetica per non trasmettere la sua malattia rinuncia volontariamente al matrimonio ed al desiderio più che legittimo di creare una famiglia, portandosi dietro, per tutta la vita, un sentimento di frustrazione!
Anche questa acquisizione può, a giusta ragione, essere considerata come una conquista positiva della diabetologia moderna che, abolito lo spettro d'un celibato forzato, ha aperto a tutti, maschi e femmine, la via al diritto alla procreazione ed alla famiglia, inserendo il diabetico in un contesto civile e sociale normale.

Diabete malattia cronica
La cronicità del diabete è un aspetto caratteristico, un marchio oseremmo dire indelebile, che segna il destino d'ogni persona che ne è affetto: un destino insomma, senza ritorno, che può iniziare a qualsiasi età ma che, una volta iniziato, sarà presente giorno dopo giorno, ininterrottamente: insomma, il Paziente sarà confrontato per il resto della sua vita con gli inconvenienti che la malattia comporta.
Questi inconvenienti implicano un cambiamento nello stile di vita, una maggior attenzione alla dieta, una incentivazione dell'attività fisica, un maggior controllo del peso corporeo, della pressione arteriosa, del colesterolo ecc.; insomma, esige una grande disciplina ed un insieme di misure e restrizioni che potrebbero essere raccomandate ed adottate anche da chi diabetico non lo è! Esse, inoltre, non vengono sempre necessariamente recepite soltanto come una discriminazione o una calamità o una maledizione, ma come un contributo importante al benessere personale.
La cronicità del diabete può conoscere qualche temporanea eccezione, sollevando talvolta delle false illusioni: vorrei alludere alla cosiddetta luna di miele; oppure al miglioramento dell'equilibrio glico-metabolico che fa seguito ad un importante calo ponderale nella persona obesa. Un'altra eccezione è rappresentata dal diabete della gravidanza o diabete gestazionale, sul quale desidero esprimere alcune considerazioni.

Diabete e gravidanza
Il diabete gestazionale rappresenta una manifestazione particolare del diabete, che si presenta durante l'ultimo terzo della gravidanza per poi scomparire dopo il parto (nel 90% dei casi) per ripresentarsi di nuovo, sempre nell'ultimo terzo delle gravidanze successive e sempre scomparendo alcuni giorni dopo il parto. E una forma rara di diabete che insorge da 1 a 5 volte ogni 1000 parti, almeno nella nostra popolazione. Oggi noi sappiamo che dopo 10 anni i 2/3 di queste pazienti presenteranno un diabete di tipo 2.
Diversa la situazione quando si tratta d'una giovane diabetica, affetta da un diabete di tipo 1, che desidera avere un figlio. Oggi, praticando un concepimento pianificato dall'interruzione d'una terapia anti-concezionale soltanto in presenza d'un diabete equilibrato in modo ottimale, e successivamente, continuando durante tutto il decorso della gravidanza a controllare il diabete in modo da ottenere i valori dell'emoglobina glicata il più vicino possibile ai valori normali (con 4-5 iniezioni giornaliere d'insulina), è possibile avere un decorso senza complicazioni e soprattutto un bambino sano ed esente da qualsiasi malformazione.
Sono quindi finiti i tempi delle gravidanze a rischio, degli aborti o delle malformazioni fetali ed anche questi risultati costituiscono una bella vittoria dalla diabetologia moderna.

Conclusioni
Per concludere vorrei ribadire quanto da me già affermato in altre occasioni e che posso desumere dalla mia lunga esperienza di medico attivo da oltre 40 anni sul fronte del diabete: la persona che oggi diventa diabetica è molto, ma molto più fortunata rispetto a chi lo diventava, non dico 50, ma soltanto 20 anni fa. Questa fortuna va però conquistata applicando con disciplina e perseveranza tutte le regole e utilizzando tutti gli strumenti oggi disponibili.
Per raggiungere questo scopo occorre che ogni diabetico venga non solo informato ma istruito adeguatamente e quindi responsabilizzato e motivato e sia in grado di gestire autonomamente la sua malattia.
Insomma, al di là della fatalità, ossia delle predisposizioni genetiche, che uno non può scegliersi, ogni diabetico può diventare l'artefice del proprio destino. Gli strumenti sono a disposizione, basterà che impari a conoscerli e ad utilizzarli correttamente.
Le strategie terapeutiche attuali devono permettere la realizzazione dei postulati formulati dalla dichiarazione di St. Vincent, ossia la riduzione drastica, negli anni a venire, di tutte le complicazioni tardive ed invalidanti del diabete. La cecità, le amputazioni, i trapianti renali dovrebbero scomparire definitivamente dalla scena clinica ed appartenere soltanto alla storia della medicina: ma, fintanto che saremo confrontati con queste tristi realtà, ogni medico, ogni operatore sanitario, e, beninteso, anche la nostra associazione, dovranno sentirsi moralmente coinvolti ed impegnati a combattere quotidianamente la loro battaglia, giorno dopo giorno.

Dr. V. Tatti

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Diabete: malattia ereditaria, poligenica, eterogenea

L'ereditarietà del diabete è sovente così palese che diventa evidente anche all'uomo della strada, tuttavia le caratteristiche genetiche e le modalità della trasmissione della malattia sono ancora incomplete e parziali. Con l'ausilio d'una informatica sempre più performante, queste conoscenze stanno assumendo una importante accelerazione proprio in questo inizio di secolo, dopo la recente completazione del genoma umano e l'identificazione dei circa 30'000 geni che lo compongono.La localizzazione del gene responsabile, che predispone i pazienti al tipo 1 (il diabete infantile, quello insulino-dipendente) tramite l'insorgenza dell'auto-immunità, è già nota da alcuni anni: il gene è situato sul piccolo braccio del Cromosoma no. 6 dove ha sede il complesso di istocompatibilità.Non così, invece, per il diabete di tipo 2, i cui geni, salvo poche eccezioni, non sono ancora stati identificati, ma per il quale esistono sicuramente più geni responsabili presenti isolatamente o simultaneamente nella stessa persona: da qui, la definizione di diabete malattia poligenica: una poligenicità che a sua volta, serve per spiegare l'eterogeneità della malattia diabetica.L'eterogeneità non può non impressionare chi da anni osserva l'insieme dei pazienti diabetici da rimanere talvolta esterefatti davanti alla diversità della casistica con la quale si è confrontati. Se mettessimo lì, allineati 100 pazienti, l'uno vicino all'altro, ci renderemmo conto che non uno assomiglia all'altro: qualora prendessimo in considerazione l'aspetto fisico, oppure l'aspetto terapeutico oppure l'età d'apparizione del diabete: uno è magro, l'altro grasso, l'altro obeso, uno è giovane, uno è adulto, l'altro anziano, uno può accontentarsi d'osservare soltanto la dieta, l'altro abbisogna di pastiglie, chi di poche chi di molte, uno abbisogna invece d'insulina, talvolta poca, talvolta molta, c'è poi chi si accontenta d'una sola iniezione, chi, invece, deve bucarsi quattro-cinque volte al giorno; vi sono pazienti che sono rimasti a lungo senza insulina e poi, dopo 10-20 anni, devono ricorrere anche loro alle iniezioni. E' chiaro che questa sconcertante diversità non può essere che la risultante d'una causa predisponente diversa e da qui l'ipotesi d'un diabete come malattia poligenica, specie per il tipo 2, ossia per il 90% della popolazione diabetica.

Questa molteplicità dei geni può essere presente anche con un solo gene, che a sua volta dà luogo a dei sottogruppi (in questi casi si parla di diabete monogenico) ed è il caso del MODY, un diabete dell'adulto di tipo 2, non insulino-dipendente, ma che insorge presto nella vita - nell'età adolescenziale o comunque prima dei 25 anni.
Orbene del MODY oggi si conoscono ben 5 forme geneticamente diverse. Le più comuni sono il MODY 2 ed il MODY 3.
Il MODY 2 è la conseguenza d'una mutazione del gene della glucochinasi, l'enzima che dà l'avvio ai processi di combustione del glucosio e la cui carenza provoca un accumulo di glucosio, ossia un diabete. Contrariamente alle altre forme di MODY, il MODY 2 ha però una evoluzione benigna con poche complicazioni e quindi una prognosi molto più favorevole rispetto alle altre forme. Queste diversità nell'ambito d'uno stesso sotto gruppo permettono già di capire la grande eterogeneità che caratterizza la malattia diabetica nel suo insieme in quanto il MODY rappresenta soltanto una piccola percentuale della globalità dei pazienti di tipo 2 (si dice soltanto il 2-3%).
Per la maggior parte dei diabetici di tipo 2 si presume che coesistono più geni che sono coinvolti simultaneamente, anche se le ricerche sono rimaste sinora infruttuose: si spera tuttavia, che con la conoscenza del genoma e l'ausilio di metodi d'analisi altamente informatizzati sia possibile, coinvolgendo numerosi pazienti, ottenere dei risultati positivi in tempi relativamente brevi.
L'ereditarietà è molto spiccata nell'ambito del diabete di tipo 2, e viene definita autosomale dominante e infatti talvolta si riscontrano dei ceppi familiari con numerosi casi, come una famiglia della Valle Morobbia, nella quale cinque fratelli erano tutti diabetici, oppure un ceppo del Veneto, nel cui ambito familiare, tra nonni, zii e cugini si contavano ben undici persone affette da diabete. Per quello che concerne la penetranza si ammette che se un genitore è un diabetico di tipo 2, le probabilità che anche i figli lo diventino sono del 30-40%. Se, invece ambedue i genitori sono diabetici le probabilità sono molto più elevate: si è calcolato che 2 gemelli univitellini i cui genitori sono diabetici, lo diventano pure loro nella misura del 80-90%.
Non così per i diabetici di tipo 1; infatti, quando si scopre un nuovo caso di diabete di tipo 1, e si interrogano i familiari, rarissimamente risulta, che altri casi analoghi siano conosciuti nell'ambito familiare, poiché il gene responsabile è poco diffuso e perché altri fattori concorrono a scatenare l'aggressione delle beta-cellule da parte degli auto-anticorpi, aggressione che ne provoca la distruzione.
L'incidenza ereditaria del tipo 1, nei discendenti di genitori diabetici di tipo 1 è nettamente inferiore rispetto a quelli con genitori di tipo 2. Si calcola che essa è inferiore del 10%, il che significa che solo un figlio su dieci potrà diventare a sua volta diabetico di tipo 1 (e quindi insulino-dipendente) e presentare quindi la stessa malattia del padre o della madre. Nella mia casistica personale ho un solo caso d'un diabetico di tipo 1 figlio d'una madre pure lei diabetica di tipo 1, una situazione che si è rivelata difficile dal profilo psicologico da parte del figlio, una volta raggiunta l'età adolescenziale.
L'acquisizione di queste conoscenze circa la trasmissione del diabete di tipo 1 ha delle ripercussioni pratiche molto importanti per quello che concerne la consulenza familiare, in quanto ci permette di incoraggiare i giovani ad affrontare l'avventura matrimoniale senza troppe remore, in quanto il rischio di mettere al mondo dei figli pure loro diabetici insulino-dipendenti è minimo.
Insomma, oggi è definitivamente tramontata l'epoca in cui un giovane diabetico od una giovane diabetica per non trasmettere la sua malattia rinuncia volontariamente al matrimonio ed al desiderio più che legittimo di creare una famiglia, portandosi dietro, per tutta la vita, un sentimento di frustrazione!
Anche questa acquisizione può, a giusta ragione, essere considerata come una conquista positiva della diabetologia moderna che, abolito lo spettro d'un celibato forzato, ha aperto a tutti, maschi e femmine, la via al diritto alla procreazione ed alla famiglia, inserendo il diabetico in un contesto civile e sociale normale.

Diabete malattia cronica
La cronicità del diabete è un aspetto caratteristico, un marchio oseremmo dire indelebile, che segna il destino d'ogni persona che ne è affetto: un destino insomma, senza ritorno, che può iniziare a qualsiasi età ma che, una volta iniziato, sarà presente giorno dopo giorno, ininterrottamente: insomma, il Paziente sarà confrontato per il resto della sua vita con gli inconvenienti che la malattia comporta.
Questi inconvenienti implicano un cambiamento nello stile di vita, una maggior attenzione alla dieta, una incentivazione dell'attività fisica, un maggior controllo del peso corporeo, della pressione arteriosa, del colesterolo ecc.; insomma, esige una grande disciplina ed un insieme di misure e restrizioni che potrebbero essere raccomandate ed adottate anche da chi diabetico non lo è! Esse, inoltre, non vengono sempre necessariamente recepite soltanto come una discriminazione o una calamità o una maledizione, ma come un contributo importante al benessere personale.
La cronicità del diabete può conoscere qualche temporanea eccezione, sollevando talvolta delle false illusioni: vorrei alludere alla cosiddetta luna di miele; oppure al miglioramento dell'equilibrio glico-metabolico che fa seguito ad un importante calo ponderale nella persona obesa. Un'altra eccezione è rappresentata dal diabete della gravidanza o diabete gestazionale, sul quale desidero esprimere alcune considerazioni.

Diabete e gravidanza
Il diabete gestazionale rappresenta una manifestazione particolare del diabete, che si presenta durante l'ultimo terzo della gravidanza per poi scomparire dopo il parto (nel 90% dei casi) per ripresentarsi di nuovo, sempre nell'ultimo terzo delle gravidanze successive e sempre scomparendo alcuni giorni dopo il parto. E una forma rara di diabete che insorge da 1 a 5 volte ogni 1000 parti, almeno nella nostra popolazione. Oggi noi sappiamo che dopo 10 anni i 2/3 di queste pazienti presenteranno un diabete di tipo 2.
Diversa la situazione quando si tratta d'una giovane diabetica, affetta da un diabete di tipo 1, che desidera avere un figlio. Oggi, praticando un concepimento pianificato dall'interruzione d'una terapia anti-concezionale soltanto in presenza d'un diabete equilibrato in modo ottimale, e successivamente, continuando durante tutto il decorso della gravidanza a controllare il diabete in modo da ottenere i valori dell'emoglobina glicata il più vicino possibile ai valori normali (con 4-5 iniezioni giornaliere d'insulina), è possibile avere un decorso senza complicazioni e soprattutto un bambino sano ed esente da qualsiasi malformazione.
Sono quindi finiti i tempi delle gravidanze a rischio, degli aborti o delle malformazioni fetali ed anche questi risultati costituiscono una bella vittoria dalla diabetologia moderna.

Conclusioni
Per concludere vorrei ribadire quanto da me già affermato in altre occasioni e che posso desumere dalla mia lunga esperienza di medico attivo da oltre 40 anni sul fronte del diabete: la persona che oggi diventa diabetica è molto, ma molto più fortunata rispetto a chi lo diventava, non dico 50, ma soltanto 20 anni fa. Questa fortuna va però conquistata applicando con disciplina e perseveranza tutte le regole e utilizzando tutti gli strumenti oggi disponibili.
Per raggiungere questo scopo occorre che ogni diabetico venga non solo informato ma istruito adeguatamente e quindi responsabilizzato e motivato e sia in grado di gestire autonomamente la sua malattia.
Insomma, al di là della fatalità, ossia delle predisposizioni genetiche, che uno non può scegliersi, ogni diabetico può diventare l'artefice del proprio destino. Gli strumenti sono a disposizione, basterà che impari a conoscerli e ad utilizzarli correttamente.
Le strategie terapeutiche attuali devono permettere la realizzazione dei postulati formulati dalla dichiarazione di St. Vincent, ossia la riduzione drastica, negli anni a venire, di tutte le complicazioni tardive ed invalidanti del diabete. La cecità, le amputazioni, i trapianti renali dovrebbero scomparire definitivamente dalla scena clinica ed appartenere soltanto alla storia della medicina: ma, fintanto che saremo confrontati con queste tristi realtà, ogni medico, ogni operatore sanitario, e, beninteso, anche la nostra associazione, dovranno sentirsi moralmente coinvolti ed impegnati a combattere quotidianamente la loro battaglia, giorno dopo giorno.

Dr. V. Tatti

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