Diabete mellito: malattia acuta - malattia cronica

Testo parzialmente riveduto della conferenza tenuta in occasione della X giornata del Forum di igiene ospedaliera organizzata all'Ospedale Regionale della BeataVergine di Mendrisio il giorno 27 giugno 2000.

1. Definizione
2. Classificazione
3. Prevalenza
4. Costi
5. Obiettivo terapeutico
6. Traguardi terapeutici a corto termine
7. Traguardi terapeutici a medio-lungo termine
8. Obiettivi associati
9. Come ottenere gli obiettivi terapeutici malattia acuta - malattia cronica attitudine di ascolto
10. Autonomia
11. Lettura del messaggio

1. Definizione
Il diabete mellito è caratterizzato da un'iperglicemia cronica (in assenza di trattamento), fenomeno a volte accompagnato da sintomi, dovuto ad insufficienza di produzione o ad insufficienza di azione dell'insulina, con rischio di apparizione a lungo termine di
– patologia evolutiva della retina e dei reni
– lesioni dei nervi periferici
– aggravamento dell'arteriosclerosi.
La comparsa di complicanze a lungo termine è parte integrante della sindrome ma non è essenziale per la diagnosi.

2. Classificazione del diabete
Schematicamente ricordo che attualmente si distinguono il diabete mellito di tipo I (caratterizzato da mancanza di produzione di insulina), il diabete di tipo 2 (dove è presente un'insulinoresistenza), altri tipi di diabete e il diabete gestazionale (situazione di iperglicemia che si sviluppa soprattutto tra la 24ma e la 28ma settimana di gravidanza in paziente non diabetica).

3. Prevalenza del diabete
Con il passare degli anni, sia per l'invecchiamento progressivo della popolazione, sia per l'aggiustamento dei nuovi criteri diagnostici del diabete, c'è un progressivo aumento dei casi di diabete mellito. Per l'anno 2010 si prevedono 230 milioni di casi di diabete al mondo.
Sono dati preoccupanti in quanto è risaputo che il diabete mellito soprattutto se non ben equilibrato, rischia di sviluppare le complicanze con la duplice conseguenza diretta:
– la perdita di autonomia del paziente
– l'incremento dei costi della salute.

4. Costi
L'aumento dei costi per il trattamento del diabete medico dei pazienti con diabete di tipo 2, è proporzionale ai tassi di emoglobina glicata. L'aumento, pur non essendo esponenziale, è comunque maggiore più alti sono i tassi di Hb A1c.

5. Obiettivo terapeutico
Esistono dei valori"critici" di glicemia? Su quali basi decidere?
Da sempre si è sospettato che avere buone glicemie avrebbe in qualche modo rallentato lo sviluppo delle complicanze. Si tratta di una "verità intuitiva". Recentemente sono stati effettuati due grossi studi prospettivi per capire se e quali terapie avrebbero maggiormente giovato ai pazienti.
Lo studio DCCT (Diabetes control and complications trial) è stato effettuato con 1441 pazienti con diabete tipo 1: una parte dei pazienti senza complicanze, una parte con retinopatia incipiente.
Pazienti con e senza retinopatia furono sottoposti a due diversi programmi di insulinoterapia:
un gruppo con terapia convenzionale (due iniezioni di insulina miscelata rapida-intermedia)
un gruppo con terapia intensiva (3-4 iniezioni di insulina ad azione rapida e intermediaria o insulinoterapia tramite pompa per via sottocutanea).
Lo studio fu sospeso precocemente perché risultò evidente dopo pochi anni che il gruppo sotto insulinoterapia convenzionale era penalizzato per apparizione o aggravamento chiaro delle complicanze.
Lo studio UKPDS (United Kingdom prospective diabetes study) è stato effettuato con 5102 pazienti con diabete tipo 2 seguiti per almeno 10 anni, suddivisi in più gruppi con diverse combinazioni terapeutiche ed obiettivi lassisti (glicemie a digiuno inferiori a 15 mmol/l) o più serrate (glicemie a digiuno inferiori a 6 mmol/l).
I risultati pubblicati nel 1998 mostrarono in modo chiaro che, indipendentemente dal trattamento (programma alimentare - antidiabetici orali - insulina) coloro che avevano Hb A1c basse erano protetti dalle complicanze.
I due studi citati sono stati illustrati in modo più completo in precedenti numeri del giornale dei diabetici; per una conoscenza più dettagliata vi rimando alla lettura degli stessi.
Gli obiettivi terapeutici attualmente accettati dalle principali associazioni del diabete sono fissati in base alle glicemie a digiuno e ai valori di Hb A1c.

REGOLAZIONE GLICEMICA

 

 

buona

 

accettabile

 

cattiva

Hb A1c

5.0-7.0%

7.0-8.0%

> 8.0%

Glicemia a digiuno

 

5.0-7.0 mmol/l

 

< 8.0 mmol/l

 

> 8.0 mmol/l


6. Traguardi terapeutici a corto termine
Il raggiungimento dell'obiettivo terapeutico mira a corto termine al raggiungimento di
– un miglioramento della qualità di vita e
– normalizzare il metabolismo.

7. Traguardo terapeutico a medio-lungo termine
A lungo termine si mira essenzialmente all'ottenimento della prevenzione delle malattie secondarie.

8. Obiettivi associati
Accanto agli obiettivi terapeutici glicemici, onde limitare l'evoluzione delle complicanze soprattutto cardiovascolari, sono stati fissati degli obiettivi dei valori pressori e dei lipidi.

Obiettivi della terapia della pressione arteriosa*:

valore ideale

< 135/80 mm Hg

valore accettabile

 

< 140/90 mm Hg

valore insufficiente

> 140/90 mm Hg

(* obiettivi che possono differire a dipendenza del paziente, in particolare tenendo conto della concomitanza di altri elementi patologici)


Obiettivi della terapia dell'iperlipidemia:

colesterolo totale

< 5.0 mmol/l

indice aterogeno*

< 5.0

colesterolo LDL

< 3.0 mmol/l

(*l'indice aterogeno è il rapporto tra il colesterolo totale ed il colesterolo HDL)


9. Come ottenere gli obiettivi terapeutici?
Per rispondere a questa domanda è primordiale capire le fondamentali caratteristiche e differenze che ci sono tra la malattia acuta (o situazione di crisi) e la malattia cronica (o situazione pauci o asintomatica), il ruolo del paziente, del medico, le caratteristiche del trattamento.
Per controllare la malattia cronica, il paziente deve assumere il ruolo di primo attore.
Ciò è possibile grazie alla condivisione (non spontanea) del sapere e delle responsabilità da parte dell'équipe curante.
Ciò è possibile unicamente se l'équipe curante assume un'attitudine di ascolto e si preoccupa di identificare in quale stadio si trovi il paziente nel processo di accettazione della malattia.
Soltanto grazie all'attitudine di ascolto si potrà evitare di cadere in vicoli ciechi che non permetterebbero alcun avanzamento nel processo di autogestione della malattia da parte del paziente.

10. Autonomia
Autonomia o gestione della propria malattia significa sapere a partire da quando si deve ricorrere all'aiuto di una terza persona, in particolare del curante.
Autonomia significa conoscere i propri limiti.
Il paziente consono a questa filosofia di cura, abituato all'autogestione (nel bene e nel male), allorché per ragioni diverse si trova suo malgrado in un sistema di intervento acuto (come tipicamente in un servizio letti ospedaliero), è oggettivamente privato della sua libertà di gestione.
Questa situazione, motivo di grande ansia, lo porta a testare le conoscenze del personale che si occupa di lui. In base alle risposte ricevute egli deciderà (consciamente o inconsciamente) se avere o no fiducia nel sistema.

11. Lettura del messaggio
In qualità di personale curante è importante saper leggere i messaggi lanciati dal paziente, nelle sue quattro dimensioni.
Ho trovato interessante il modo di lettura proposto dallo psicologo Friedmann Schulz di Thun: egli afferma che ogni messaggio è costituito da <dl><dd>un contenuto,
una rivelazione di sé,
una relazione con il destinatario,
un appello. </dd></dl> A questo proposito mi sembra molto calzante la situazione che più volte ho vissuto in ospedale: il paziente ricoverato afferma interrogativamente all'infermiera che gli sta facendo la glicemia capillare: usa il disinfettante?
A dipendenza dalla risposta che egli riceverà, il paziente potrebbe decidere per la sfiducia totale nel sistema o al contrario per la fiducia totale.
In effetti se analizziamo questa domanda nei quattro aspetti menzionati, vediamo che il paziente sta cercando conferme del suo sapere, frutto della sua esperienza vissuta quotidianamente:

Contenuto:

usa il disinfettante?

Rivelazione di sé:

per quanto ne so io non si usa ed io normalmente non lo uso mai!

Relazione con il mittente:

mi posso fidare?

Appello:

mi dica il perché si usa.

Non considerare il vissuto del paziente, negare l'attitudine di ascolto, non saper leggere i messaggi nella loro completezza da parte del personale curante, sono atti all'origine di incomprensioni che rischiano di creare sfiducia da parte del paziente nel sistema, sfiducia che dal particolare (la glicemia) si può rapidamente estendere al generale (il piano dove sono ricoverato, il reparto, l'ospedale, la medicina ufficiale,...).
Più lunga sarà la degenza, più grande e sempre più insormontabile sarà il muro dell'incomprensione.

Dr. Sebastiano Franscella

Malattia acuta
Segni e sintomi d'apparizione brusca
Segni e sintomi evidenti
La crisi rappresenta spesso un pericolo vitale
Necessita di una diagnosi rapida e di un trattamento rapidamente efficace
Approccio riduttivo

Trattamento
Codificato
Verifiche dei parametri vitali ad orari
Di corta durata
In rapporto diretto con la crisi

Paziente
Soffre, necessita sollievo immediato
Si lascia trattare passivamente
Passata la crisi dimentica
E' riconoscente con chi l'ha salvato

Medico
E' formato per la situazione di crisi
E' cosciente della sua efficacia professionale
Si concentra sugli aspetti specifici
Dirige l'approccio diagnostico e terapeutico
Necessita un paziente passivo
Può dimenticare l'aspetto psicologico
Non conosce il paziente

Gode della pluridisciplinarietà*
* Ognuno svolge il suo ruolo per conto suo

Malattia cronica
Spesso non guaribile
Silente al di la delle crisi
Evoluzione incerta e legata in parte alle abitudini della vita

Trattamento
Non codificato, effetti variabili
Importante per la sopravvivenza ed il comfort del paziente
Interferisce con la vita sociale
Implica disciplina
Necessita la formazione del paziente

Paziente
Non può guarire, può controllare la malattia
Deve gestire il suo trattamento cronico e le crisi acute
Se abbassa la guardia la malattia prende il sopravvento
Deve accettare la perdita di integrità persistente

Medico
Controlla direttamente
Deve formare il paziente cioè condividere il suo sapere
Deve gestire la malattia nella fase silente
Deve trattare in urgenza le crisi
Deve vigilare sulle complicazioni tardive
Deve assicurare un supporto psicologico e sociale
Deve accettare la sua nuova identità
Deve lavorare in un regime di interdisciplinarietà*
* la riuscita del trattamento comporta in sé lo scambio delle conoscenze e delle diverse competenze tra le persone (infermiere-medico-dietista-psicologo-…)

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Diabete mellito: malattia acuta - malattia cronica

Testo parzialmente riveduto della conferenza tenuta in occasione della X giornata del Forum di igiene ospedaliera organizzata all'Ospedale Regionale della BeataVergine di Mendrisio il giorno 27 giugno 2000.

1. Definizione
2. Classificazione
3. Prevalenza
4. Costi
5. Obiettivo terapeutico
6. Traguardi terapeutici a corto termine
7. Traguardi terapeutici a medio-lungo termine
8. Obiettivi associati
9. Come ottenere gli obiettivi terapeutici malattia acuta - malattia cronica attitudine di ascolto
10. Autonomia
11. Lettura del messaggio

1. Definizione
Il diabete mellito è caratterizzato da un'iperglicemia cronica (in assenza di trattamento), fenomeno a volte accompagnato da sintomi, dovuto ad insufficienza di produzione o ad insufficienza di azione dell'insulina, con rischio di apparizione a lungo termine di
– patologia evolutiva della retina e dei reni
– lesioni dei nervi periferici
– aggravamento dell'arteriosclerosi.
La comparsa di complicanze a lungo termine è parte integrante della sindrome ma non è essenziale per la diagnosi.

2. Classificazione del diabete
Schematicamente ricordo che attualmente si distinguono il diabete mellito di tipo I (caratterizzato da mancanza di produzione di insulina), il diabete di tipo 2 (dove è presente un'insulinoresistenza), altri tipi di diabete e il diabete gestazionale (situazione di iperglicemia che si sviluppa soprattutto tra la 24ma e la 28ma settimana di gravidanza in paziente non diabetica).

3. Prevalenza del diabete
Con il passare degli anni, sia per l'invecchiamento progressivo della popolazione, sia per l'aggiustamento dei nuovi criteri diagnostici del diabete, c'è un progressivo aumento dei casi di diabete mellito. Per l'anno 2010 si prevedono 230 milioni di casi di diabete al mondo.
Sono dati preoccupanti in quanto è risaputo che il diabete mellito soprattutto se non ben equilibrato, rischia di sviluppare le complicanze con la duplice conseguenza diretta:
– la perdita di autonomia del paziente
– l'incremento dei costi della salute.

4. Costi
L'aumento dei costi per il trattamento del diabete medico dei pazienti con diabete di tipo 2, è proporzionale ai tassi di emoglobina glicata. L'aumento, pur non essendo esponenziale, è comunque maggiore più alti sono i tassi di Hb A1c.

5. Obiettivo terapeutico
Esistono dei valori"critici" di glicemia? Su quali basi decidere?
Da sempre si è sospettato che avere buone glicemie avrebbe in qualche modo rallentato lo sviluppo delle complicanze. Si tratta di una "verità intuitiva". Recentemente sono stati effettuati due grossi studi prospettivi per capire se e quali terapie avrebbero maggiormente giovato ai pazienti.
Lo studio DCCT (Diabetes control and complications trial) è stato effettuato con 1441 pazienti con diabete tipo 1: una parte dei pazienti senza complicanze, una parte con retinopatia incipiente.
Pazienti con e senza retinopatia furono sottoposti a due diversi programmi di insulinoterapia:
un gruppo con terapia convenzionale (due iniezioni di insulina miscelata rapida-intermedia)
un gruppo con terapia intensiva (3-4 iniezioni di insulina ad azione rapida e intermediaria o insulinoterapia tramite pompa per via sottocutanea).
Lo studio fu sospeso precocemente perché risultò evidente dopo pochi anni che il gruppo sotto insulinoterapia convenzionale era penalizzato per apparizione o aggravamento chiaro delle complicanze.
Lo studio UKPDS (United Kingdom prospective diabetes study) è stato effettuato con 5102 pazienti con diabete tipo 2 seguiti per almeno 10 anni, suddivisi in più gruppi con diverse combinazioni terapeutiche ed obiettivi lassisti (glicemie a digiuno inferiori a 15 mmol/l) o più serrate (glicemie a digiuno inferiori a 6 mmol/l).
I risultati pubblicati nel 1998 mostrarono in modo chiaro che, indipendentemente dal trattamento (programma alimentare - antidiabetici orali - insulina) coloro che avevano Hb A1c basse erano protetti dalle complicanze.
I due studi citati sono stati illustrati in modo più completo in precedenti numeri del giornale dei diabetici; per una conoscenza più dettagliata vi rimando alla lettura degli stessi.
Gli obiettivi terapeutici attualmente accettati dalle principali associazioni del diabete sono fissati in base alle glicemie a digiuno e ai valori di Hb A1c.

REGOLAZIONE GLICEMICA

 

 

buona

 

accettabile

 

cattiva

Hb A1c

5.0-7.0%

7.0-8.0%

> 8.0%

Glicemia a digiuno

 

5.0-7.0 mmol/l

 

< 8.0 mmol/l

 

> 8.0 mmol/l


6. Traguardi terapeutici a corto termine
Il raggiungimento dell'obiettivo terapeutico mira a corto termine al raggiungimento di
– un miglioramento della qualità di vita e
– normalizzare il metabolismo.

7. Traguardo terapeutico a medio-lungo termine
A lungo termine si mira essenzialmente all'ottenimento della prevenzione delle malattie secondarie.

8. Obiettivi associati
Accanto agli obiettivi terapeutici glicemici, onde limitare l'evoluzione delle complicanze soprattutto cardiovascolari, sono stati fissati degli obiettivi dei valori pressori e dei lipidi.

Obiettivi della terapia della pressione arteriosa*:

valore ideale

< 135/80 mm Hg

valore accettabile

 

< 140/90 mm Hg

valore insufficiente

> 140/90 mm Hg

(* obiettivi che possono differire a dipendenza del paziente, in particolare tenendo conto della concomitanza di altri elementi patologici)


Obiettivi della terapia dell'iperlipidemia:

colesterolo totale

< 5.0 mmol/l

indice aterogeno*

< 5.0

colesterolo LDL

< 3.0 mmol/l

(*l'indice aterogeno è il rapporto tra il colesterolo totale ed il colesterolo HDL)


9. Come ottenere gli obiettivi terapeutici?
Per rispondere a questa domanda è primordiale capire le fondamentali caratteristiche e differenze che ci sono tra la malattia acuta (o situazione di crisi) e la malattia cronica (o situazione pauci o asintomatica), il ruolo del paziente, del medico, le caratteristiche del trattamento.
Per controllare la malattia cronica, il paziente deve assumere il ruolo di primo attore.
Ciò è possibile grazie alla condivisione (non spontanea) del sapere e delle responsabilità da parte dell'équipe curante.
Ciò è possibile unicamente se l'équipe curante assume un'attitudine di ascolto e si preoccupa di identificare in quale stadio si trovi il paziente nel processo di accettazione della malattia.
Soltanto grazie all'attitudine di ascolto si potrà evitare di cadere in vicoli ciechi che non permetterebbero alcun avanzamento nel processo di autogestione della malattia da parte del paziente.

10. Autonomia
Autonomia o gestione della propria malattia significa sapere a partire da quando si deve ricorrere all'aiuto di una terza persona, in particolare del curante.
Autonomia significa conoscere i propri limiti.
Il paziente consono a questa filosofia di cura, abituato all'autogestione (nel bene e nel male), allorché per ragioni diverse si trova suo malgrado in un sistema di intervento acuto (come tipicamente in un servizio letti ospedaliero), è oggettivamente privato della sua libertà di gestione.
Questa situazione, motivo di grande ansia, lo porta a testare le conoscenze del personale che si occupa di lui. In base alle risposte ricevute egli deciderà (consciamente o inconsciamente) se avere o no fiducia nel sistema.

11. Lettura del messaggio
In qualità di personale curante è importante saper leggere i messaggi lanciati dal paziente, nelle sue quattro dimensioni.
Ho trovato interessante il modo di lettura proposto dallo psicologo Friedmann Schulz di Thun: egli afferma che ogni messaggio è costituito da

un contenuto,
una rivelazione di sé,
una relazione con il destinatario,
un appello.

A questo proposito mi sembra molto calzante la situazione che più volte ho vissuto in ospedale: il paziente ricoverato afferma interrogativamente all'infermiera che gli sta facendo la glicemia capillare: usa il disinfettante?
A dipendenza dalla risposta che egli riceverà, il paziente potrebbe decidere per la sfiducia totale nel sistema o al contrario per la fiducia totale.
In effetti se analizziamo questa domanda nei quattro aspetti menzionati, vediamo che il paziente sta cercando conferme del suo sapere, frutto della sua esperienza vissuta quotidianamente:

Contenuto:

usa il disinfettante?

Rivelazione di sé:

per quanto ne so io non si usa ed io normalmente non lo uso mai!

Relazione con il mittente:

mi posso fidare?

Appello:

mi dica il perché si usa.

Non considerare il vissuto del paziente, negare l'attitudine di ascolto, non saper leggere i messaggi nella loro completezza da parte del personale curante, sono atti all'origine di incomprensioni che rischiano di creare sfiducia da parte del paziente nel sistema, sfiducia che dal particolare (la glicemia) si può rapidamente estendere al generale (il piano dove sono ricoverato, il reparto, l'ospedale, la medicina ufficiale,...).
Più lunga sarà la degenza, più grande e sempre più insormontabile sarà il muro dell'incomprensione.

Dr. Sebastiano Franscella

Malattia acuta
Segni e sintomi d'apparizione brusca
Segni e sintomi evidenti
La crisi rappresenta spesso un pericolo vitale
Necessita di una diagnosi rapida e di un trattamento rapidamente efficace
Approccio riduttivo

Trattamento
Codificato
Verifiche dei parametri vitali ad orari
Di corta durata
In rapporto diretto con la crisi

Paziente
Soffre, necessita sollievo immediato
Si lascia trattare passivamente
Passata la crisi dimentica
E' riconoscente con chi l'ha salvato

Medico
E' formato per la situazione di crisi
E' cosciente della sua efficacia professionale
Si concentra sugli aspetti specifici
Dirige l'approccio diagnostico e terapeutico
Necessita un paziente passivo
Può dimenticare l'aspetto psicologico
Non conosce il paziente

Gode della pluridisciplinarietà*
* Ognuno svolge il suo ruolo per conto suo

Malattia cronica
Spesso non guaribile
Silente al di la delle crisi
Evoluzione incerta e legata in parte alle abitudini della vita

Trattamento
Non codificato, effetti variabili
Importante per la sopravvivenza ed il comfort del paziente
Interferisce con la vita sociale
Implica disciplina
Necessita la formazione del paziente

Paziente
Non può guarire, può controllare la malattia
Deve gestire il suo trattamento cronico e le crisi acute
Se abbassa la guardia la malattia prende il sopravvento
Deve accettare la perdita di integrità persistente

Medico
Controlla direttamente
Deve formare il paziente cioè condividere il suo sapere
Deve gestire la malattia nella fase silente
Deve trattare in urgenza le crisi
Deve vigilare sulle complicazioni tardive
Deve assicurare un supporto psicologico e sociale
Deve accettare la sua nuova identità
Deve lavorare in un regime di interdisciplinarietà*
* la riuscita del trattamento comporta in sé lo scambio delle conoscenze e delle diverse competenze tra le persone (infermiere-medico-dietista-psicologo-…)

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