Diabete tra passato, presente e futuro

Qualche riflessione estiva in vista della Giornata cantonale del diabete del 13 novembre 2010

Che cosa conta o vale la pena
Negli ultimi 2 decenni sono stati pubblicati i risultati di tutta una serie di grandi e importanti studi, in parte anche contradditori o di difficile interpretazione, al punto da suscitare lunghe dispute tra gli addetti ai lavori, ma che non solo hanno permesso definitivamente di capire meglio quali sono gli effetti delle varie forme di trattamento del diabete di tipo 1 e 2 e hanno anche dimostrato la necessità di intervenire contemporaneamente sugli altri fattori rischio, come in particolare l’ipertensione e le dislipidemie e hanno di conseguenza permesso di stabilire quali sono le priorità della cura e di formulare delle linee guida finalmente fondate su una solida evidenza scientifica. Per quanto riguarda il diabete non posso fare a meno di citare lo studio DCCT concernente quello di tipo 1 e lo studio UKPDS riguardante il tipo 2, come pure 3 studi pubblicati nei 2 anni scorsi, che hanno da una parte 
chiarito una volta per tutte i benefici del miglioramento del controllo glicemico: circa 30% di complicanze microvascolari in meno (retinopatia, nefropatia e neuropatia) e se il miglioramento è protratto anche fino a circa 25% di complicanze macrovascolari in meno (infarto, ictus, problemi arteriosi). Dall’altra hanno inoltre mostrato che per essere efficaci questi interventi devono essere il più precoci possibili, mentre in fase avanzata, quando sono già presenti molteplici altri fattori rischio o estese complicazioni cardiovascolari il loro effetto svanisce. Esiste quindi una specie di “memoria metabolica” e determinante è quella che viene chiamata “esposizione glicemica” (eccesso di HbA1c moltiplicato per la durata del diabete): le complicanze macrovascolari subentrano a partire da 50 e quelle macrovascolari già a partire da 30 HbA1c x anni circa.

Per quanto riguarda gli altri fattori rischio vorrei soltanto far notare che nonostante questi nuovi dati e l’esistenza di linee guida dettagliate, una recente inchiesta ha mostrato che anche in Svizzera soltanto 1 paziente su 4 tra i diabetici ad alto rischio raggiunge gli obiettivi consigliati per quanto riguarda la pressione e il colesterolo. Rimane cioè un grosso divario da colmare tra teoria e pratica, ma ciò significa anche che c’è ancora un grosso margine di miglioramento.

Abbiamo quindi oggigiorno a disposizione tutto un armamentario di cosiddette “misure di stile di vita” e di medicamenti in parte molto potenti, ma è anche diventato sempre più difficile districarsi in questo labirinto di fattori e contromisure e trovare quale sia la soluzione ideale per ogni singolo individuo. La conferenza principale, affidata alla dott.ssa Elisabetta Andreani-Safwan, e i seminari, tenuti dal dott. Pietro Gerber con le dietiste, Signora Lulu Cerny e Signora Teresa Chiaradonna, dalla dott.ssa Beatrice Neuffer-Bajetta e dal dott. Fabio Cattaneo, tenteranno di fare un po’ di luce in queste tematiche e di rispondere alle Vostre domande.

Se non ci fossero le ipoglicemie…
I progressi tecnologici nella misurazione della glicemia sono sempre stati determinanti nella storia dei 
miglioramenti della terapia del diabete. La possibilità di misurare la glicemia capillare alle dita con metodi sempre più semplici e comodi a partire dagli anni 70 ha ad esempio portato all’era del trattamento intensivo del diabete di tipo 1, caratterizzata dalla più drastica riduzione del rischio di complicanze a lungo termine dopo l’introduzione dell’insulina nel 1922, ma ha per contro anche causato un aumento del rischio di ipoglicemie. L’esperienza, lo sviluppo di regole più dettagliate per il calcolo dei dosaggi dell’insulina (i cosiddetti algoritmi) e l’impiego del microinfusore (pompa) hanno poi a loro volta permesso di ridurlo, ma l’ipoglicemia continua a rimanere una delle preoccupazioni maggiori nella vita di un diabetico di tipo 1 (e talvolta anche quelli di tipo 2) e  un grosso ostacolo al raggiungimento di un controllo metabolico ottimale, tantopiù che con un tasso glicemico medio o di partenza più basso è venuto ad aggiungersi il problema della diminuzione della percezione dei sintomi ipoglicemici, tutti temi che cercheremo di discutere in un seminario assieme all’infermiera, Signora Alice Caviglia, che si è particolarmente interessata a questa tematica.

La soluzione tecnica non è ancora stata trovata e il sogno di disporre di un sistema di allarme efficace e di migliorare il controllo glicemico riducendo al minimo il rischio di ipoglicemie rimane (almeno parzialmente) irrealizzato. I vari tentativi di misurazione continua della glicemia in maniera non invasiva (senza pungere) sono finora sfociati in un fallimento e l’unico metodo disponibile resta quello consistente in un sensore collegato a un cateterino transcutaneo, che trasmette i dati a un ricevitore della grandezza di un cellulare o integrato nel microinfusore. Si tratta per il momento di un apparecchio ancora abbastanza impegnativo, piuttosto ingombrante e non proprio confortevole da portare per un periodo prolungato, costoso e (almeno nel nostro paese) non preso a carico dalle Casse malati, che comunque dà delle informazioni molto interessanti e didatticamente utili e contiene anche un sistema di allarme per le ipo- e iperglicemie secondo soglie, che possono essere scelte a piacimento. Proprio quest’estate è appena stato pubblicato l’ultimo di una serie di 3 grandi studi, che analizzano l’impiego di questa tecnologia associata a un trattamento insulinico a iniezioni multiple o mediante microinfusore per quanto riguarda il controllo metabolico ottenuto (HbA1c) nell’arco di 1 anno. I risultati sono a dire il vero piuttosto modesti, con miglioramento dell`HbA1c nettamente al di sotto dell’1%, sommando microinfusore + misurazione transcutanea della glicemia, e per di più non riproducibili in tutte le categorie di pazienti (ad esempio stranamente non in quelli pediatrici), fortemente dipendente dalla frequenza dell’uso del sensore e senza diminuzione significativa degli episodi ipoglicemici.

L’esito di studi simili dipende naturalmente in maniera rilevante dal tipo di pazienti che vi partecipano e inoltre oggi è diventato sempre difficile ottenere dei risultati positivi, perché il livello di cura iniziale è gia di per sé molto buono. Tuttavia essi sottolineano ancora una volta che nella diabetologia la chiave del successo non sta soltanto nella tecnica (o anche nell’impiego di un determinato medicamento), ma soprattutto nella scelta ponderata di tutta una strategia terapeutica adattata alla situazione di ogni singolo individuo e nell’insegnamento approfondito e strutturato. Quest’ultima non è d’altronde una scoperta, ma al massimo una riconferma dell’affermazione ormai quasi centenaria del padre della diabetologia moderna, citata sotto la testata del nostro Giornale. La scelta dei mezzi tecnici per raggiungere gli obiettivi terapeutici e generali non deve quindi essere imposta dal medico, ma è primariamente di competenza di ogni singolo diabetico. Sono perciò particolarmente contento e grato alla Signora Rita Bächtold e al Gruppo portatori di microinfusori, che ci hanno permesso di dare una volta tanto la parola ai protagonisti.

Il piede diabetico
Si tratta di uno dei campi più impegnativi di tutta la diabetologia, in cui traspare forse più emblematicamente da un lato l’importanza dell’insegnamento e della formazione del diabetico, ma dall’altra anche la necessità di mettere a disposizione della popolazione dei centri che praticano un metodo di lavoro rigoroso e multidisciplinare (quest’ultima di per sé cosa comprensibilissima, ma altrettanto difficile da mettere in pratica nella realtà dell’attuale organizzazione del sistema sanitario e della mentalità che lo governa). Bisogna tuttavia riconoscere che in questo campo siamo riusciti a realizzare anche da noi notevoli progressi terapeutici. Al giorno d’oggi un’amputazione non dovrebbe più essere considerata una fatalità inevitabile nella “storia naturale di un diabetico di lunga data”, ma un fallimento del complesso paziente-curante-sistema sanitario. Il dott. Sebastiano Franscella e l’infermiera Signora Manuela Maffeis-Bassi, che fanno parte del ristretto numero di coloro che si sono occupati particolarmente di questa problematica in Ticino, tratteranno questo tema nella conferenza del pomeriggio.

L’alimentazione
L’alimentazione e l’istruzione dietetica, intesa non come prescrizione di ricette rigide e limitative, ma come insegnamento a conoscere la composizione degli alimenti e a sceglierli con cognizione di causa secondo le esigenze e anche le preferenze personali, rimane e lo sarà nonostante la disponibilità di una gamma sempre più ampia e magari anche più efficace di combinazioni medicamentose anche in futuro uno dei (3) pilastri fondamentali del trattamento del diabete. Anche in questo campo le cose cambiano e progrediscono e la giusta tendenza all’autodeterminazione richiede inoltre un bagaglio di conoscenze sempre più approfondite. Abbiamo quindi voluto mantenere anche quest’anno la tradizione di dedicare almeno un seminario all’alimentazione, affidato alla dietista, Signora Vanja Ender-Paveri, che tratterà appunto i 2 temi attuali della stima degli equivalenti e degli indici glicemici. 

L’età pediatrica
Dato che il diabete in questa fascia di età rappresenta ovviamente un entità a sé, con problematiche, obiettivi e modalità terapeutiche almeno in parte diverse dall’età adulta, abbiamo voluto anche qui conservare la tradizione di riservare un pomeriggio ai diabetici in età pediatrica e ai loro famigliari, approfittando del fatto che da qualche anno abbiamo a disposizione in Ticino nella persona del dott. Piero Balice un valido esperto, specializzato in questo campo, che sarà anche lui coadiuvato dall’infermiera, Signora Manela Maffeis-Bassi.

In conclusione
Negli ultimi 2-3 decenni la diabetologia non ha forse fatto, come si suole dire, passi da gigante, ma innumerevoli piccoli e continui piccoli passi, che sono risultati in un’evoluzione enorme, che ha acconsentito il passaggio da una pratica terapeutica basata su conoscenze incomplete, su concetti magari logici ma non documentati, su intuizioni forse anche geniali ma personali, sulla propria 
esperienza che rimane comunque sempre limitata e su strategie empiriche, a un modo di procedere basato su una solida evidenza scientifica, che cerca di considerare in maniera multidisciplinare tutti gli aspetti, non solo biologici, ma vieppiù anche globali del fatto di essere diabetici, e che permette ora anche la progressiva elaborazione di linee guida e di conseguenza anche di renderci conto se un determinato tipo di cura o prestazione è all’altezza dello stato attuale delle possibilità disponibili. I benefici a livello di efficacia sono potenzialmente altrettanto enormi, ma per approfittarne al massimo occorrono un consenso e uno sforzo collettivo e attivo di tutti coloro che sono coinvolti in questo processo. La sua realizzazione, in un mondo socialmente e politicamente sempre più complesso, sempre più condizionato dalla limitazione delle risorse economiche, dalla progressiva burocratizzazione, da una tendenza sempre più diffusa a vedere i processi sociali unicamente in termini di calcoli economici a breve termine, da interessi divergenti o di parte e ultimamente purtroppo anche dalle politiche ottuse delle Casse malati, senza più una visione sociale e la disponibilità ad assumersi delle responsabilità, rappresenta la sfida più importante dei prossimi anni, forse in attesa di future nuove evoluzioni scientifiche importanti, che a loro volta potranno essere sfruttate in pieno soltanto in presenza di un sistema sanitario al passo coi tempi e colle necessità dei pazienti.

Vi aspetto alla giornata cantonale dei diabetici.

Dott. Fabio Ramelli

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