Dislipidemia e diabete

Introduzione
Gli studi portati avanti nel corso di questi ultimi anni dimostrano che i pazienti diabetici presentano un rischio coronarico significativamente più elevato rispetto ai non-diabetici. Inoltre, i diabetici coronarici che sono sopravvissuti ad un infarto acuto, presentano un rischio di reinfarto e di mortalità più elevati rispetto ai non-diabetici.
Le cause di questi aumenti del rischio di malattie e complicazioni coronariche nel diabetico non sono soltanto legate al diabete: esse sono multi fattoriali, ma certamente la presenza d'una dislipidemia gioca un ruolo importante, come dimostrato dai lavori di HAFFNER e di PYÖRÄLÄ. Si parla di dislipidemia poiché nel paziente diabetico il colesterolo non è il solo grasso presente nel sangue in quantità abnorme: infatti, nel diabetico si riscontra pure con una grande frequenza una ipertrigliceridemia associata ad un abbassamento del colesterolo ad alta densità HDL (il colesterolo buono).
Inoltre sono presenti in modo preponderante delle particelle dense di LDL (colesterolo a bassa densità) particolarmente nocive ed aterogene. Per questi motivi si preferisce usare il termine di dislipidemia per designare l'insieme delle alterazioni dei lipidi che si riscontra nei pazienti diabetici.

I grassi e la dieta
Ci si può domandare perché sia necessario per i diabetici tener conto anche dei grassi, come se non bastasse l'attenzione che il diabetico deve già costantemente ed obbligatoriamente prestare al consumo dei carboidrati e dei glucidi. Quindi un impegno supplementare, dal profilo dietetico, riducendo il consumo quotidiano dei grassi?
Si e No: Intanto, va ricordato che nella dieta diabetica la ripartizione calorica quotidiana dei vari alimenti comporta:
– 50 % di carboidrati
– 25 % di proteine
– 25 % di grassi
Orbene, ridurre ulteriormente la quota riservata ai grassi (animali e vegetali), ad esempio al 20%, significherebbe inevitabilmente, per assicurare la stessa razione calorica, aumentare quella di carboidrati aldilà del massimo consentito, per esempio dal 50 al 60%. Infatti, l'apporto calorico dei grassi corrisponde a più del doppio rispetto a quello dei carboidrati (per 1 gr. 4 Cal. e 9 Cal. rispettivamente). Quindi, diminuire del 5% i grassi, comporterebbe un aumento del 10% dei carboidrati, ammesso che un aumento delle proteine non è consigliabile ed è pure difficilmente realizzabile sul piano pratico: infatti, una dieta iperproteica, che comporterebbe una percentuale del 35% di proteine da consumare giornalmente, sarebbe nociva all'organismo, più costosa ed alla lunga poco appetibile. Quindi: limitare l'apporto di grassi, ma fino ad un certo punto.

I fattori di rischio
I fattori di rischio che portano, col passare del tempo, alle complicazioni del diabete sono essenzialmente quelli che colpiscono i vasi sanguigni: sia quelli di grosso calibro (aorta, coronarie, arterie delle gambe e del cervello) ed in questo caso si parla di complicazioni macro-vascolari, sia quelli di piccolo calibro (arteriole e pre-capillari) ed in questo caso si parla di complicazioni micro-vascolari. Quest'ultime sono quelle più specificatamente diabetiche ed interessano la retina, i reni ed i nervi periferici: esse insorgono tardivamente, dopo almeno circa 10 anni di durata del diabete e la loro gravità e precocità dipende direttamente dalla iperglicemia persistente; ossia dal cattivo controllo del diabete. Gli studi epidemiologici di vasta portata, pubblicati in questi ultimi anni e coinvolgenti migliaia di pazienti diabetici di tipo 1 e 2, lo confermano in modo inequivocabile: con una emoglobina glicata (Hb A1c) non superiore al 7% l'incidenza delle complicazioni tardive diabetiche (microvascolari) e praticamente nulla anche a distanza di anni. La situazione non è così rosea per quello che attiene la mortalità dipendente dalle complicazioni macro-vascolari e segnatamente quelle dovute ad un infarto del miocardio: infatti, un diabetico presenta un rischio mediamente quattro volte superiore a quello delle persone non-diabetiche di andare incontro ad un evento cardio-vascolare mortale!
Questo rischio è correlato non soltanto al diabete, ma ad altri fattori di rischio che notoriamente incidono sulle pareti delle arterie: i più noti ed i più frequenti sono, oltre al tabagismo, l'ipertensione arteriosa e la dislipidemia. E' quindi d'interesse primordiale, nel diabetico, tenere a bada e controllare regolarmente sia la pressione arteriosa sia il tasso dei grassi nel sangue.

Profilassi primaria e secondaria
Per profilassi primaria si intendono quelle misure terapeutiche che vengono prese per prevenire l'apparizione sulla scena clinica delle complicazioni, nel nostro caso quelle cardio-vascolari. Questa profilassi primaria non può essere applicata se il Paziente ignora di essere iperteso o di avere una iperlipidemia; essa diventa comunque obbligatoria dopo un evento cardio-vascolare acuto, ad esempio, dopo un infarto miocardico; in questi casi si parla di profilassi secondaria. Si tratta di pazienti il cui rischio è diventato ormai evidente ed una recidiva potrebbe assumere una gravita catastrofica: pertanto, dopo l'evento acuto è indispensabile praticare una profilassi secondaria, cercando di mantenere la pressione arteriosa entro livelli accettabili (al massimo 140/90 mmHg.) e cercando di ottimizzare il tasso dei lipidi nel sangue. Questa profilassi, primaria e secondaria, è oggigiorno facilmente attuabile, grazie all'arsenale terapeutico di cui disponiamo, con medicamenti molto efficaci.
Infatti, vi sono dei medicamenti ipolipemizzanti che vanno sotto il nome generico di statine e che permettono di ottenere dei risultati estremamente positivi, abbassando il tasso sanguino del colesterolo e dei trigliceridi, aumentando il colesterolo ad alta densità.

Quali sono i valori ottimali dei vari lipidi del sangue?
Le ricerche di questi ultimi anni sono giunte alla conclusione che certi valori debbano essere rispettati ed oggigiorno esiste un consenso a livello internazionale sulle cifre relative ad una normalizzazione dei vari tipi di grassi che circolano nel sangue e che vanno tenuti sotto controllo. Così il tasso del colesterolo non deve superare 5 mmol/l., i trigliceridi 2 mmol/l., il colesterolo LDH (a bassa densità) 3 mmol/l. ed il colesterolo ad alta densità (HDL) dovrebbe raggiungere almeno 1,0 mmol/l., (vedi Tab. 1).
Molta importanza si attribuisce al rapporto Colesterolo totale / HDL-colesterolo che non dovrebbe superare il 5.
Detto rapporto viene anche chiamato indice di aterogenicità, poiché un valore superiore al 5 starebbe ad indicare una tendenza all'arteriosclerosi, tendenza che sarebbe tanto più spiccata quanto più elevato sarebbe detto indice.

Conclusioni
Queste brevi considerazioni ci permettono di formulare delle conclusioni che riguardano la terapia del diabete e di capire la necessità indilazionabile di certe misure che apparentemente sembrerebbero estranee al diabete stesso.
Insomma, il diabetico va considerato alla stessa stregua d'una persona che ha già fatto un infarto miocardico e per il quale la profilassi secondaria dell'ipercolesterolemia è obbligatoria, poiché, nel diabetico, il rischio di complicazioni cardio-vascolari macroangiopatiche è molto elevato.
In altre parole, per ogni persona affetta da diabete la profilassi primaria della dislipidemia ed a maggior ragione della ipercolesterolemia è obbligatoria. I controlli del lipidogramma nel paziente diabetico debbono avvenire ad intervalli regolari, ad esempio, una volta all'anno e, tenuto conto dell'alto rischio, ogni iperlipidemia deve essere aggredita tempestivamente, utilizzando una delle numerose statine presenti sul mercato! Insomma, non bisogna aspettare che il danno sia già fatto o che insorgano incidenti cardio-vascolari per intervenire: per ogni diabetico è indispensabile fare sempre della prevenzione primaria, somministrando medicamenti ipolipemizzanti appena si riscontra una dislipidemia.

 

Col. T.

Indice Col.
T/HDL-C.

LDL-C.

HDL-C

TGL

5,0

< 5,

< 3,0

< 1,0

< 2,0


Tab. 1 Valori che indicano la presenza d'una dislipidemia, sufficienti per applicare una terapia ipolipemizzante nell'ambito d'una profilassi primaria nei pazienti diabetici.

Col. T.

 

= Colesterolo totale

HDL-C.

= Colesterolo ad alta densità

LDL-C.

 

= Colesterolo a bassa densità

TGL

= Trigliceridi


Bibliografia
Il presente articolo è stato redatto sulle informazioni fornite delle seguenti cinque pubblicazioni, che rappresentano quelle più significative fra le numerosissime dedicate nel corso di questi ultimi anni alla problematica diabete-dislipidemia-infarto del miocardio:

  1. Pyörälä, K., Pedersen,T. e coll.
    Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease.
    Diabetes Care: 20, 614-20, 1997.
  2. Haffner, S.M., Letho, S. e coll.
    Mortality from coronary heart disease in subjects with type diabetes and in non-diabetic subjects with and without prior miocardial infarction.
    N. Engl. J. Med. 339,229-234, 1998
  3. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.
    Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4 S.).
    Lancet.344,1383- 1389, 1994.
  4. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group.
    Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels.
    N. Engl. J. Med. 339,1349-57, 1998.
  5. Philippe, J., Keller, U.
    Recommandation de la Société Suisse d'Endocrinologie et Diabétologie pour la prise en charge de la dyslipidémie chez le patient diabétique.
    Schweiz. Aerztezeitung: 80,525-28, 1999.

Torna sù

Dislipidemia e diabete

Introduzione
Gli studi portati avanti nel corso di questi ultimi anni dimostrano che i pazienti diabetici presentano un rischio coronarico significativamente più elevato rispetto ai non-diabetici. Inoltre, i diabetici coronarici che sono sopravvissuti ad un infarto acuto, presentano un rischio di reinfarto e di mortalità più elevati rispetto ai non-diabetici.
Le cause di questi aumenti del rischio di malattie e complicazioni coronariche nel diabetico non sono soltanto legate al diabete: esse sono multi fattoriali, ma certamente la presenza d'una dislipidemia gioca un ruolo importante, come dimostrato dai lavori di HAFFNER e di PYÖRÄLÄ. Si parla di dislipidemia poiché nel paziente diabetico il colesterolo non è il solo grasso presente nel sangue in quantità abnorme: infatti, nel diabetico si riscontra pure con una grande frequenza una ipertrigliceridemia associata ad un abbassamento del colesterolo ad alta densità HDL (il colesterolo buono).
Inoltre sono presenti in modo preponderante delle particelle dense di LDL (colesterolo a bassa densità) particolarmente nocive ed aterogene. Per questi motivi si preferisce usare il termine di dislipidemia per designare l'insieme delle alterazioni dei lipidi che si riscontra nei pazienti diabetici.

I grassi e la dieta
Ci si può domandare perché sia necessario per i diabetici tener conto anche dei grassi, come se non bastasse l'attenzione che il diabetico deve già costantemente ed obbligatoriamente prestare al consumo dei carboidrati e dei glucidi. Quindi un impegno supplementare, dal profilo dietetico, riducendo il consumo quotidiano dei grassi?
Si e No: Intanto, va ricordato che nella dieta diabetica la ripartizione calorica quotidiana dei vari alimenti comporta:
– 50 % di carboidrati
– 25 % di proteine
– 25 % di grassi
Orbene, ridurre ulteriormente la quota riservata ai grassi (animali e vegetali), ad esempio al 20%, significherebbe inevitabilmente, per assicurare la stessa razione calorica, aumentare quella di carboidrati aldilà del massimo consentito, per esempio dal 50 al 60%. Infatti, l'apporto calorico dei grassi corrisponde a più del doppio rispetto a quello dei carboidrati (per 1 gr. 4 Cal. e 9 Cal. rispettivamente). Quindi, diminuire del 5% i grassi, comporterebbe un aumento del 10% dei carboidrati, ammesso che un aumento delle proteine non è consigliabile ed è pure difficilmente realizzabile sul piano pratico: infatti, una dieta iperproteica, che comporterebbe una percentuale del 35% di proteine da consumare giornalmente, sarebbe nociva all'organismo, più costosa ed alla lunga poco appetibile. Quindi: limitare l'apporto di grassi, ma fino ad un certo punto.

I fattori di rischio
I fattori di rischio che portano, col passare del tempo, alle complicazioni del diabete sono essenzialmente quelli che colpiscono i vasi sanguigni: sia quelli di grosso calibro (aorta, coronarie, arterie delle gambe e del cervello) ed in questo caso si parla di complicazioni macro-vascolari, sia quelli di piccolo calibro (arteriole e pre-capillari) ed in questo caso si parla di complicazioni micro-vascolari. Quest'ultime sono quelle più specificatamente diabetiche ed interessano la retina, i reni ed i nervi periferici: esse insorgono tardivamente, dopo almeno circa 10 anni di durata del diabete e la loro gravità e precocità dipende direttamente dalla iperglicemia persistente; ossia dal cattivo controllo del diabete. Gli studi epidemiologici di vasta portata, pubblicati in questi ultimi anni e coinvolgenti migliaia di pazienti diabetici di tipo 1 e 2, lo confermano in modo inequivocabile: con una emoglobina glicata (Hb A1c) non superiore al 7% l'incidenza delle complicazioni tardive diabetiche (microvascolari) e praticamente nulla anche a distanza di anni. La situazione non è così rosea per quello che attiene la mortalità dipendente dalle complicazioni macro-vascolari e segnatamente quelle dovute ad un infarto del miocardio: infatti, un diabetico presenta un rischio mediamente quattro volte superiore a quello delle persone non-diabetiche di andare incontro ad un evento cardio-vascolare mortale!
Questo rischio è correlato non soltanto al diabete, ma ad altri fattori di rischio che notoriamente incidono sulle pareti delle arterie: i più noti ed i più frequenti sono, oltre al tabagismo, l'ipertensione arteriosa e la dislipidemia. E' quindi d'interesse primordiale, nel diabetico, tenere a bada e controllare regolarmente sia la pressione arteriosa sia il tasso dei grassi nel sangue.

Profilassi primaria e secondaria
Per profilassi primaria si intendono quelle misure terapeutiche che vengono prese per prevenire l'apparizione sulla scena clinica delle complicazioni, nel nostro caso quelle cardio-vascolari. Questa profilassi primaria non può essere applicata se il Paziente ignora di essere iperteso o di avere una iperlipidemia; essa diventa comunque obbligatoria dopo un evento cardio-vascolare acuto, ad esempio, dopo un infarto miocardico; in questi casi si parla di profilassi secondaria. Si tratta di pazienti il cui rischio è diventato ormai evidente ed una recidiva potrebbe assumere una gravita catastrofica: pertanto, dopo l'evento acuto è indispensabile praticare una profilassi secondaria, cercando di mantenere la pressione arteriosa entro livelli accettabili (al massimo 140/90 mmHg.) e cercando di ottimizzare il tasso dei lipidi nel sangue. Questa profilassi, primaria e secondaria, è oggigiorno facilmente attuabile, grazie all'arsenale terapeutico di cui disponiamo, con medicamenti molto efficaci.
Infatti, vi sono dei medicamenti ipolipemizzanti che vanno sotto il nome generico di statine e che permettono di ottenere dei risultati estremamente positivi, abbassando il tasso sanguino del colesterolo e dei trigliceridi, aumentando il colesterolo ad alta densità.

Quali sono i valori ottimali dei vari lipidi del sangue?
Le ricerche di questi ultimi anni sono giunte alla conclusione che certi valori debbano essere rispettati ed oggigiorno esiste un consenso a livello internazionale sulle cifre relative ad una normalizzazione dei vari tipi di grassi che circolano nel sangue e che vanno tenuti sotto controllo. Così il tasso del colesterolo non deve superare 5 mmol/l., i trigliceridi 2 mmol/l., il colesterolo LDH (a bassa densità) 3 mmol/l. ed il colesterolo ad alta densità (HDL) dovrebbe raggiungere almeno 1,0 mmol/l., (vedi Tab. 1).
Molta importanza si attribuisce al rapporto Colesterolo totale / HDL-colesterolo che non dovrebbe superare il 5.
Detto rapporto viene anche chiamato indice di aterogenicità, poiché un valore superiore al 5 starebbe ad indicare una tendenza all'arteriosclerosi, tendenza che sarebbe tanto più spiccata quanto più elevato sarebbe detto indice.

Conclusioni
Queste brevi considerazioni ci permettono di formulare delle conclusioni che riguardano la terapia del diabete e di capire la necessità indilazionabile di certe misure che apparentemente sembrerebbero estranee al diabete stesso.
Insomma, il diabetico va considerato alla stessa stregua d'una persona che ha già fatto un infarto miocardico e per il quale la profilassi secondaria dell'ipercolesterolemia è obbligatoria, poiché, nel diabetico, il rischio di complicazioni cardio-vascolari macroangiopatiche è molto elevato.
In altre parole, per ogni persona affetta da diabete la profilassi primaria della dislipidemia ed a maggior ragione della ipercolesterolemia è obbligatoria. I controlli del lipidogramma nel paziente diabetico debbono avvenire ad intervalli regolari, ad esempio, una volta all'anno e, tenuto conto dell'alto rischio, ogni iperlipidemia deve essere aggredita tempestivamente, utilizzando una delle numerose statine presenti sul mercato! Insomma, non bisogna aspettare che il danno sia già fatto o che insorgano incidenti cardio-vascolari per intervenire: per ogni diabetico è indispensabile fare sempre della prevenzione primaria, somministrando medicamenti ipolipemizzanti appena si riscontra una dislipidemia.

 

Col. T.

Indice Col.
T/HDL-C.

LDL-C.

HDL-C

TGL

5,0

< 5,

< 3,0

< 1,0

< 2,0


Tab. 1 Valori che indicano la presenza d'una dislipidemia, sufficienti per applicare una terapia ipolipemizzante nell'ambito d'una profilassi primaria nei pazienti diabetici.

Col. T.

 

= Colesterolo totale

HDL-C.

= Colesterolo ad alta densità

LDL-C.

 

= Colesterolo a bassa densità

TGL

= Trigliceridi


Bibliografia
Il presente articolo è stato redatto sulle informazioni fornite delle seguenti cinque pubblicazioni, che rappresentano quelle più significative fra le numerosissime dedicate nel corso di questi ultimi anni alla problematica diabete-dislipidemia-infarto del miocardio:

  1. Pyörälä, K., Pedersen,T. e coll.
    Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease.
    Diabetes Care: 20, 614-20, 1997.
  2. Haffner, S.M., Letho, S. e coll.
    Mortality from coronary heart disease in subjects with type diabetes and in non-diabetic subjects with and without prior miocardial infarction.
    N. Engl. J. Med. 339,229-234, 1998
  3. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.
    Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4 S.).
    Lancet.344,1383- 1389, 1994.
  4. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group.
    Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels.
    N. Engl. J. Med. 339,1349-57, 1998.
  5. Philippe, J., Keller, U.
    Recommandation de la Société Suisse d'Endocrinologie et Diabétologie pour la prise en charge de la dyslipidémie chez le patient diabétique.
    Schweiz. Aerztezeitung: 80,525-28, 1999.

 

Torna sù