I controlli del diabete

La questione cruciale, che ogni diabetico preoccupato dell'evolversi della sua malattia deve porsi, è proprio questa: il mio diabete è ben controllato?
Come posso verificarlo? Domande che subito ne presuppongono un'altra: Quali saranno, col passare degli anni, le mie condizioni di salute, a dipendenza della mia malattia?
Per rispondere a questi interrogativi, cercheremo di analizzare, nelle righe che seguiranno, i vari strumenti attualmente a disposizione della diabetologia moderna, riassumendo anche l'evoluzione che si è manifestata nel corso di questi ultimi decenni e che comportano oggigiorno una serie di interventi, pochi, ma estremamente efficaci.

La glicosuria
Nel passato è sempre stato difficile valutare, tramite adeguati controlli, se il diabete d'un determinato Paziente fosse o non fosse ben equilibrato, in quanto gli strumenti a disposizione erano assai limitati. La determinazione estemporanea della glicemia non aveva nessuna rilevanza circa l'andamento globale della malattia diabetica e tantomeno permetteva d'esprimere una valutazione prognostica.
Per numerosi anni il controllo della glicosuria ha costituito l'unico mezzo a disposizione per seguire l'evoluzione d'un diabete. Molti Pazienti diabetici anziani, quelli che lo erano già negli anni 50-60, si ricorderanno sicuramente dell'impiego del Clinitest, assai laborioso, e successivamente delle strisce di Testape che, a contatto con l'urina, confermavano la presenza o meno, di glucosio. Più recentemente il Diabur-test ha permesso, tramite le diverse tonalità dei colori, d'ottenere una valutazione quantitativa delle concentrazioni del glucosio nell'orina e di permettere di valutare con una buona approssimazione anche la concentrazione del glucosio nel sangue, ossia la glicemia. Tuttavia, anche questa indagine aveva (ed ha tuttora) i suoi limiti. Infatti, è pur vero che un diabete ben equilibrato deve comportare una glicosuria negativa, ma è pur anche risaputo che l'apparizione del glucosio nell'orina presuppone il superamento nel sangue della soglia renale, che si situa normalmente a 10 mmol/l. (180 mg%). Pertanto, tutta la gamma dei valori della glicosuria che andava dai 10 mmol/l. in giù rimaneva sconosciuta ed ignorata.
Inoltre, con il passare degli anni, ossia con l'invecchiamento, la soglia renale tende ad alzarsi progressivamente per stabilirsi sui 12 mmol/l. ed oltre, rendendo il significato d'una glicosuria positiva ancora più vaga o perlomeno troppo approssimativa per valutare l'esistenza o meno d'un buon equilibrio glico-metabolico.

L'autocontrollo della glicemia
Con l'apparizione sul mercato verso la fine degli anni 80, di piccoli apparecchi performanti, di facile impiego ed affidabili, in grado di misurare la glicemia nello spazio di pochi secondi, il controllo dell'equilibrio glico-metabolico dei pazienti diabetici ha conosciuto un progresso decisivo ed importante. I risultati dei controlli giornalieri, iscritti nell'apposito libretto, permettono di seguire giorno dopo giorno l'andamento della glicemia. Se i valori registrati al mattino a digiuno oscillano tra 4 e 6,7 mmol/l. (in via eccezionale anche valori che non superino 7,8 mmol/l. possono essere tollerati), allora il diabete può essere considerato ben equilibrato ed il Paziente può affrontare la giornata con animo tranquillo e sereno.
Inizialmente, verso la fine degli anni '80, l'impiego di questi apparecchi veniva limitato soltanto ai Pazienti che adoperavano l'insulina e segnatamente ai diabetici di tipo 1 ed ha contribuito in modo determinante all'introduzione della terapia insulinica intensiva ed all'ottimizzazione dell'equilibrio glico-metabolico presso questi Pazienti, modificando radicalmente le loro prospettive prognostiche a medio-lungo termine. In questi casi, i controlli della glicemia vengono eseguiti a 3 sino a 5 volte al giorno, in ogni caso prima dei 3 pasti principali, per poter adattare di volta in volta le dosi necessarie d'insulina. Una lacuna, sovente riscontrata presso gli o le adolescenti, era costituita dalla falsificazione dei risultati iscritti nel libretto, che non potevano essere ulteriormente verificati! Oggigiorno, la pratica dell'autocontrollo della glicemia a domicilio viene effettuata anche per i Pazienti di tipo 2, permettendo un impegno maggiore e più efficace da parte dei Pazienti che, non avvertendo una sintomatologia particolare in presenza d'una iperglicemia, non si sentirebbero spinti ad osservare una maggior disciplina dietetica ed a modificare il loro stile di vita.
Insomma, il Paziente diabetico di tipo 2, grazie all'impiego di questi apparecchi si sente più coinvolto, più responsabilizzato ed è più disposto a collaborare con il medico. Questo coinvolgimento precoce dei Pazienti di tipo 2, ossia sin dall'inizio della loro malattia, costituisce un fattore di capitale importanza nell'ottica della prevenzione delle complicazioni tardive del diabete, purtroppo gravi ed invalidanti.

L'emoglobina glicata
Un ulteriore ed importante passo avanti nel controllo del diabete è stato fornito dall'introduzione del dosaggio dell'emoglobina glicosilata, detta oggi glicata, la cui applicazione sistematica ha fatto entrare la diabetologia nell'era moderna. Infatti, si tratta d'un indicatore biologico del controllo della glicemia e costituisce un'arma formidabile nelle mani del medico per valutare l'equilibrio glico-metabolico del Paziente, raggiunto nel corso delle 8-10 settimane precedenti l'esame stesso.
Infatti, l'emoglobina glicata riflette la media ponderata della glicemia giornaliera, ottenuta durante il periodo di 8-10 settimane che sono trascorse prima dell'esecuzione dell'esame stesso
La glicazione è un processo diffuso in tutto l'organismo che comporta l'accorpamento di una molecola di glucosio con le proteine. Essa avviene senza l'attivazione o l'intermediazione di enzimi.
Orbene, anche la molecola dell'emoglobina presenta una lunga catena di proteine, chiamata globina; quest'ultima bagna nel sangue che contiene ovviamente anche del glucosio: l'accorpamento è quindi inevitabile e nelle persone non-diabetiche una percentuale di emoglobina glicata è quindi sempre presente e varia tra il 4 ed il 6%. Si è visto che questa percentuale aumenta se la concentrazione del glucosio nel sangue aumenta e questo aumento è direttamente proporzionale alla media giornaliera della glicemia: più alta sarà la media dell'iperglicemia e più alta sarà anche l'emoglobina glicata, la cui sigla si scrive Hb A1c.

  1. il legame che si stabilisce tra la globina ed il glucosio è fisso, irreversibile e definitivo.
  2. l'emoglobina viene continuamente distrutta dal nostro organismo nello spazio di tre mesi e continuamente rifatta, per cui la sua concentrazione rimane costante.
  3. raramente altri fattori ne possono inficiare i risultati; uno di questi è l'anemia emolitica, una rara affezione che comporta una diminuzione della durata di vita dei globuli rossi, oppure una ipertrigliceridemia importante e in misura minore una terapia prolungata con forti dosi d'acido acetil-salicilico oppure un'uremia elevata.

In questi casi, a dire il vero eccezionali, si otterrebbero dei falsi positivi, ossia dei valori più bassi dell'Hb A1c, che potrebbero far pensare che l'equilibrio glico-metabolico sia migliore in quanto non lo sia realmente.

Da queste 3 considerazioni, ne consegue:

  • che la percentuale dell'Hb A1c, una volta costituitasi e per la durata di 3 mesi circa, non subisce più delle variazioni negative, nonostante le continue fluttuazioni della glicemia,
  • che non vi è quindi un grande interesse a ripetere ad intervalli troppo ravvicinati il suo dosaggio, che, di regola va eseguito ogni 3, al massimo ogni 2 mesi,
  • che il dosaggio dell'Hb Al c ha uno scarso valore nel depistaggio del diabete e segnatamente per evidenziare la presenza d'un eventuale predisposizione al diabete.

L'importanza dell'emoglobina glicata
Gli studi di DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) per il diabete di tipo I e l'UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) per il diabete di tipo 2, portati avanti in questi ultimi anni e pubblicati rispettivamente nel 1993 e nel 1998, hanno confermato quello che si sospettava già da molto tempo: la correlazione fra la qualità del controllo del diabete e la prevenzione delle sue complicazioni, ossia la retinopatia, la nefropatia e la polineuropatia diabetiche. Da questi studi si evince pure l'importanza retrospettiva del controllo del diabete, tramite l'Hb A1c,dosata regolarmente sull'arco d'una decina d'anni: se l'Hb A1c non supera il 7% il rischio di andare incontro alle complicazioni tardive del diabete è minimo, comunque notevolmente ridotto. Non solo, ma anche per quelle lesioni già esistenti, la loro progressione può essere notevolmente rallentata in presenza d'una Hb A1c che non superi il 7%! E pur vero che alcuni studi hanno mostrato che anche con una media del 7,5% i risultati a lungo termine sono soddisfacenti, ma che, comunque, al di là di questo termine la curva delle complicazioni subisce una impennata di tipo esponenziale.
Pertanto, l'Hb A1c costituisce uno strumento dal significato prognostico inestimabile, che permette di esprimere un giudizio rassicurante (o meno!) in proiezione futura e di prendere le decisioni necessarie per modificare di volta in volta le strategie terapeutiche intese a migliorare l'equilibrio glico-metabolico.

Altri controlli
Il controllo della malattia diabetica non si esaurisce soltanto nel controllo della glicemia e dell'Hb A1c, ancorché quest'ultima sia di primordiale importanza. Esistono altri quattro controlli che devono essere eseguiti ad intervalli regolari e che sono indispensabili per assicurare un avvenire esente da rischi e pericoli dovuti alle complicazioni della malattia diabetica.
Essi sono:
– controllo della pressione arteriosa (ad ogni consultazione)
– controllo del lipidogramma (almeno una volta all'anno)
– controllo della micro-albuminuria (almeno una volta all'anno)
– controllo del fondo dell'occhio (almeno una volta all'anno)
Sul significato, I'importanza e le motivazioni di questi ulteriori controlli, ci siamo già espressi in altre occasioni, per cui non è il caso di insistere in questa sede, poiché il discorso ci porterebbe troppo lontano.

Conclusioni
Il controllo dell'equilibrio glico-metabolico viene effettuato dal Paziente e dal medico.
Questo equilibrio può essere considerato ottimale se,
– la glicosuria è negativa
– la glicemia a digiuno oscilla tra 4 e 6,7 mmol/l.
– l'emoglobina glicata (Hb A1c) oscilla tra il 6 ed il 7%.
Esso può essere considerato soddisfacente se:
– la glicemia a digiuno oscilla tra 6,7 e 7,8 mmol/l.
– l'Hb A1c oscilla tra il 7-7,5%.
Questi parametri, qualora non fossero rispettati, debbono incitare il medico ed il Paziente a ricercare le cause ed a tentare con opportuni accorgimenti terapeutici (e dietetici!) di porvi rimedio.

Dr. V. Tatti

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I controlli del diabete

La questione cruciale, che ogni diabetico preoccupato dell'evolversi della sua malattia deve porsi, è proprio questa: il mio diabete è ben controllato?
Come posso verificarlo? Domande che subito ne presuppongono un'altra: Quali saranno, col passare degli anni, le mie condizioni di salute, a dipendenza della mia malattia?
Per rispondere a questi interrogativi, cercheremo di analizzare, nelle righe che seguiranno, i vari strumenti attualmente a disposizione della diabetologia moderna, riassumendo anche l'evoluzione che si è manifestata nel corso di questi ultimi decenni e che comportano oggigiorno una serie di interventi, pochi, ma estremamente efficaci.

La glicosuria
Nel passato è sempre stato difficile valutare, tramite adeguati controlli, se il diabete d'un determinato Paziente fosse o non fosse ben equilibrato, in quanto gli strumenti a disposizione erano assai limitati. La determinazione estemporanea della glicemia non aveva nessuna rilevanza circa l'andamento globale della malattia diabetica e tantomeno permetteva d'esprimere una valutazione prognostica.
Per numerosi anni il controllo della glicosuria ha costituito l'unico mezzo a disposizione per seguire l'evoluzione d'un diabete. Molti Pazienti diabetici anziani, quelli che lo erano già negli anni 50-60, si ricorderanno sicuramente dell'impiego del Clinitest, assai laborioso, e successivamente delle strisce di Testape che, a contatto con l'urina, confermavano la presenza o meno, di glucosio. Più recentemente il Diabur-test ha permesso, tramite le diverse tonalità dei colori, d'ottenere una valutazione quantitativa delle concentrazioni del glucosio nell'orina e di permettere di valutare con una buona approssimazione anche la concentrazione del glucosio nel sangue, ossia la glicemia. Tuttavia, anche questa indagine aveva (ed ha tuttora) i suoi limiti. Infatti, è pur vero che un diabete ben equilibrato deve comportare una glicosuria negativa, ma è pur anche risaputo che l'apparizione del glucosio nell'orina presuppone il superamento nel sangue della soglia renale, che si situa normalmente a 10 mmol/l. (180 mg%). Pertanto, tutta la gamma dei valori della glicosuria che andava dai 10 mmol/l. in giù rimaneva sconosciuta ed ignorata.
Inoltre, con il passare degli anni, ossia con l'invecchiamento, la soglia renale tende ad alzarsi progressivamente per stabilirsi sui 12 mmol/l. ed oltre, rendendo il significato d'una glicosuria positiva ancora più vaga o perlomeno troppo approssimativa per valutare l'esistenza o meno d'un buon equilibrio glico-metabolico.

L'autocontrollo della glicemia
Con l'apparizione sul mercato verso la fine degli anni 80, di piccoli apparecchi performanti, di facile impiego ed affidabili, in grado di misurare la glicemia nello spazio di pochi secondi, il controllo dell'equilibrio glico-metabolico dei pazienti diabetici ha conosciuto un progresso decisivo ed importante. I risultati dei controlli giornalieri, iscritti nell'apposito libretto, permettono di seguire giorno dopo giorno l'andamento della glicemia. Se i valori registrati al mattino a digiuno oscillano tra 4 e 6,7 mmol/l. (in via eccezionale anche valori che non superino 7,8 mmol/l. possono essere tollerati), allora il diabete può essere considerato ben equilibrato ed il Paziente può affrontare la giornata con animo tranquillo e sereno.
Inizialmente, verso la fine degli anni '80, l'impiego di questi apparecchi veniva limitato soltanto ai Pazienti che adoperavano l'insulina e segnatamente ai diabetici di tipo 1 ed ha contribuito in modo determinante all'introduzione della terapia insulinica intensiva ed all'ottimizzazione dell'equilibrio glico-metabolico presso questi Pazienti, modificando radicalmente le loro prospettive prognostiche a medio-lungo termine. In questi casi, i controlli della glicemia vengono eseguiti a 3 sino a 5 volte al giorno, in ogni caso prima dei 3 pasti principali, per poter adattare di volta in volta le dosi necessarie d'insulina. Una lacuna, sovente riscontrata presso gli o le adolescenti, era costituita dalla falsificazione dei risultati iscritti nel libretto, che non potevano essere ulteriormente verificati! Oggigiorno, la pratica dell'autocontrollo della glicemia a domicilio viene effettuata anche per i Pazienti di tipo 2, permettendo un impegno maggiore e più efficace da parte dei Pazienti che, non avvertendo una sintomatologia particolare in presenza d'una iperglicemia, non si sentirebbero spinti ad osservare una maggior disciplina dietetica ed a modificare il loro stile di vita.
Insomma, il Paziente diabetico di tipo 2, grazie all'impiego di questi apparecchi si sente più coinvolto, più responsabilizzato ed è più disposto a collaborare con il medico. Questo coinvolgimento precoce dei Pazienti di tipo 2, ossia sin dall'inizio della loro malattia, costituisce un fattore di capitale importanza nell'ottica della prevenzione delle complicazioni tardive del diabete, purtroppo gravi ed invalidanti.

L'emoglobina glicata
Un ulteriore ed importante passo avanti nel controllo del diabete è stato fornito dall'introduzione del dosaggio dell'emoglobina glicosilata, detta oggi glicata, la cui applicazione sistematica ha fatto entrare la diabetologia nell'era moderna. Infatti, si tratta d'un indicatore biologico del controllo della glicemia e costituisce un'arma formidabile nelle mani del medico per valutare l'equilibrio glico-metabolico del Paziente, raggiunto nel corso delle 8-10 settimane precedenti l'esame stesso.
Infatti, l'emoglobina glicata riflette la media ponderata della glicemia giornaliera, ottenuta durante il periodo di 8-10 settimane che sono trascorse prima dell'esecuzione dell'esame stesso
La glicazione è un processo diffuso in tutto l'organismo che comporta l'accorpamento di una molecola di glucosio con le proteine. Essa avviene senza l'attivazione o l'intermediazione di enzimi.
Orbene, anche la molecola dell'emoglobina presenta una lunga catena di proteine, chiamata globina; quest'ultima bagna nel sangue che contiene ovviamente anche del glucosio: l'accorpamento è quindi inevitabile e nelle persone non-diabetiche una percentuale di emoglobina glicata è quindi sempre presente e varia tra il 4 ed il 6%. Si è visto che questa percentuale aumenta se la concentrazione del glucosio nel sangue aumenta e questo aumento è direttamente proporzionale alla media giornaliera della glicemia: più alta sarà la media dell'iperglicemia e più alta sarà anche l'emoglobina glicata, la cui sigla si scrive Hb A1c.

  1. il legame che si stabilisce tra la globina ed il glucosio è fisso, irreversibile e definitivo.
  2. l'emoglobina viene continuamente distrutta dal nostro organismo nello spazio di tre mesi e continuamente rifatta, per cui la sua concentrazione rimane costante.
  3. raramente altri fattori ne possono inficiare i risultati; uno di questi è l'anemia emolitica, una rara affezione che comporta una diminuzione della durata di vita dei globuli rossi, oppure una ipertrigliceridemia importante e in misura minore una terapia prolungata con forti dosi d'acido acetil-salicilico oppure un'uremia elevata.

In questi casi, a dire il vero eccezionali, si otterrebbero dei falsi positivi, ossia dei valori più bassi dell'Hb A1c, che potrebbero far pensare che l'equilibrio glico-metabolico sia migliore in quanto non lo sia realmente.

Da queste 3 considerazioni, ne consegue:

  • che la percentuale dell'Hb A1c, una volta costituitasi e per la durata di 3 mesi circa, non subisce più delle variazioni negative, nonostante le continue fluttuazioni della glicemia,
  • che non vi è quindi un grande interesse a ripetere ad intervalli troppo ravvicinati il suo dosaggio, che, di regola va eseguito ogni 3, al massimo ogni 2 mesi,
  • che il dosaggio dell'Hb Al c ha uno scarso valore nel depistaggio del diabete e segnatamente per evidenziare la presenza d'un eventuale predisposizione al diabete.

L'importanza dell'emoglobina glicata
Gli studi di DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) per il diabete di tipo I e l'UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) per il diabete di tipo 2, portati avanti in questi ultimi anni e pubblicati rispettivamente nel 1993 e nel 1998, hanno confermato quello che si sospettava già da molto tempo: la correlazione fra la qualità del controllo del diabete e la prevenzione delle sue complicazioni, ossia la retinopatia, la nefropatia e la polineuropatia diabetiche. Da questi studi si evince pure l'importanza retrospettiva del controllo del diabete, tramite l'Hb A1c,dosata regolarmente sull'arco d'una decina d'anni: se l'Hb A1c non supera il 7% il rischio di andare incontro alle complicazioni tardive del diabete è minimo, comunque notevolmente ridotto. Non solo, ma anche per quelle lesioni già esistenti, la loro progressione può essere notevolmente rallentata in presenza d'una Hb A1c che non superi il 7%! E pur vero che alcuni studi hanno mostrato che anche con una media del 7,5% i risultati a lungo termine sono soddisfacenti, ma che, comunque, al di là di questo termine la curva delle complicazioni subisce una impennata di tipo esponenziale.
Pertanto, l'Hb A1c costituisce uno strumento dal significato prognostico inestimabile, che permette di esprimere un giudizio rassicurante (o meno!) in proiezione futura e di prendere le decisioni necessarie per modificare di volta in volta le strategie terapeutiche intese a migliorare l'equilibrio glico-metabolico.

Altri controlli
Il controllo della malattia diabetica non si esaurisce soltanto nel controllo della glicemia e dell'Hb A1c, ancorché quest'ultima sia di primordiale importanza. Esistono altri quattro controlli che devono essere eseguiti ad intervalli regolari e che sono indispensabili per assicurare un avvenire esente da rischi e pericoli dovuti alle complicazioni della malattia diabetica.
Essi sono:
– controllo della pressione arteriosa (ad ogni consultazione)
– controllo del lipidogramma (almeno una volta all'anno)
– controllo della micro-albuminuria (almeno una volta all'anno)
– controllo del fondo dell'occhio (almeno una volta all'anno)
Sul significato, I'importanza e le motivazioni di questi ulteriori controlli, ci siamo già espressi in altre occasioni, per cui non è il caso di insistere in questa sede, poiché il discorso ci porterebbe troppo lontano.

Conclusioni
Il controllo dell'equilibrio glico-metabolico viene effettuato dal Paziente e dal medico.
Questo equilibrio può essere considerato ottimale se,
– la glicosuria è negativa
– la glicemia a digiuno oscilla tra 4 e 6,7 mmol/l.
– l'emoglobina glicata (Hb A1c) oscilla tra il 6 ed il 7%.
Esso può essere considerato soddisfacente se:
– la glicemia a digiuno oscilla tra 6,7 e 7,8 mmol/l.
– l'Hb A1c oscilla tra il 7-7,5%.
Questi parametri, qualora non fossero rispettati, debbono incitare il medico ed il Paziente a ricercare le cause ed a tentare con opportuni accorgimenti terapeutici (e dietetici!) di porvi rimedio.

Dr. V. Tatti

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