Iperinsulinismo, obesità e diabete

Il problema del legame esistente tra l’iperinsulinismo e l’obesità ed in ultima analisi anche col diabete mellito di tipo 2, è diventato nel corso di questi ultimi anni sempre più stretto ed evidente, per cui vale la pena, oggigiorno, di cercare di riassumerne alcuni aspetti, perlomeno quelli più importanti!

L’iperinsulinismo e obesità
Per iper-insulinismo  si intende una situazione biologica caratterizzata da un eccesso di insulina nel sangue: pertanto, sarebbe più corretto parlare di iperinsulinemia, la desinenza “emia” derivando dalla parola “emos” che in greco significa sangue!
L’obesità consiste in una eccedenza ponderale che si può esprimere con il calcolo dell’indice di massa corporea (IMC) che si ottiene dividendo il peso dal quadrato dell’altezza espresso in metri. Un IMC superiore a 30 Kg/m2 è chiaramente l’espressione d’una obesità. Orbene, in ogni obesità quale ne sia la causa, esiste una iperinsulinemia, il dosaggio dell’insulina eseguito a digiuno rivelando inevitabilmente un tasso elevato nell’obeso! Inoltre, nell’obeso ogni stimolo delle beta-cellule pancreatiche, quelle che secernono insulina, provoca una risposta eccessiva, ossia una iperinsulinemia! Questo risultato si ottiene stimolando le beta-cellule non soltanto con del glucosio ma anche con un pasto misto e proteico, con un sovraccarico endovenoso di amino-acidi, oppure col glucagone o col solbutamide!

Orbene, esiste un rapporto di proporzionalità diretta tra questa risposta iperinsulinemica e l’indice della massa corporea, tuttavia l’iperinsulinismo dell’obeso può essere reversibile e diminuisce durante la perdita del peso indotta sia da una riduzione dell’apporto calorico sia da un aumento dell’attività fisica!! Una diminuzione, bisogna pur sottolinearlo, che s’accompagna d’un miglioramento dell’equilibrio glico-metabolico!

Iperinsulinismo ed insulino-resistenza
L’aumento dell’insulinemia non comporta, nell’obeso, l’apparizione di episodi di ipoglicemia e questa assenza conferma l’esistenza d’una insulino-resistenza periferica nell’obesità.
Oggigiorno, la scienza dispone di tecniche di laboratorio che permettono di misurare con precisione l’entità della insulino-resistenza. Pensiamo, ad esempio, al ”Steady State Plasma Glucose (SSPG)” che permette di attualizzare delle curve dosi-risposta metabolica dell’insulina.
Orbene, presso tutti gli obesi queste curve sono spostate verso la destra, uno spostamento che traduce una insensibilità all’insulina localizzata essenzialmente a livello dei ricettori dell’insulina. Quest’ultimi sono particolarmente numerosi nei tessuti bersaglio come le cellule dei tessuti muscolari, degli adipociti, del fegato e delle cellule del sangue.
E’ chiaro che l’iperinsulinemia e la correlata insulino-resistenza finiranno alla lunga per comportare una insufficiente utilizzazione della glicemia, in quanto il glucosio non penetra più facilmente nell’interno delle cellule, accumulandosi nel sangue formando cioè una iperglicemia, ossia un diabete vero e proprio! Bisogna, però, sottolineare ancora una volta, che un calo ponderale è in grado di influenzare positivamente sia l’iperinsulinismo sia l’insulino-resistenza!
Pertanto, possiamo affermare che la resistenza periferica è responsabile della iperinsulinemia, ma tuttavia, allorquando l’iperinsulinemia si eleva, anche il numero dei ricettori diminuisce, aggravando a sua volta l’insulino-resistenza.

Questo meccanismo regolatore reversibile viene detto “down regulation” e nell’obeso instaura un vero circolo vizioso!

L’obesità addominale
Già nel 1947, un  diabetologo francese Jean Vague, aveva affermato che esistono due forme differenti d’obesità a seconda della ripartizione del tessuto adiposo: l’obesità “androide“, ossia addominale, con una predominanza dei depositi grassi a livello dell’addome in contrapposizione all’obesità “ginoide” o femorale, caratterizzata d’un eccesso di grasso a livello delle cosce! Successivamente, specie nel corso di questi ultimi anni, si è accertato il ruolo importante del grasso addominale quale coefficiente correlato all’iperinsulinemia ed all’insulino-resistenza.

Questo fattore di tipo androide e addominale del grasso si è rivelato essere un fattore indipendente dal sesso e può, pertanto, favorire l’iperinsulinismo anche nella donna! Oggigiorno, i valori massimali della circonferenza addominale sono stati definiti:

84 cm nella donna
104 cm nell’uomo

Al di là di questi valori è lecito parlare di obesità addominale e pertanto anche d’iperinsulinismo e di resistenza all’insulina. In queste condizioni, ovviamente, è necessario procedere al dosaggio, a digiuno, della glicemia il cui valore non deve superare:
5,6 mmol/l

I valori oscillanti tra:
5,6 e 7,1  mmol/l
fanno pensare ad una predisposizione al diabete e dei valori superiori a 7,1 un diabete vero e proprio! Un altro fattore che più recentemente nell’obeso androide si aggiunge alla coppia  iperproduzione d’insulina – insulinoresistenza periferica è caratterizzato dal difetto d’estrazione epatica dell’insulina, che contribuisce ad aumentare l’insulinemia periferica!

L’iperinsulinismo e prognosi
Per capire quelle che sono le complicazioni che possono sopraggiungere col tempo in presenza d’un iperinsulinismo dobbiamo valutare tre situazioni differenti:

  • l’iperinsulinismo e diabete
  • l’iperinsulinismo ed iperlipidemia
  • l’iperinsulinismo ed arteriosclerosi

L’iperinsulinismo e diabete. Sarebbe facile affermare che l’insulino-resistenza periferica associata all’obesità addominale sia la causa del diabete di tipo 2, ma in realtà le cose non sono così! Anzi, se è vero che nelle nostre regioni il 25% della popolazione presenta una obesità addominale associata ad ipertensione arteriosa, in definitiva, il tasso percentuale del diabete oscilla soltanto attorno al 4-5%! Inoltre, studi fatti su periodi di tempo abbastanza lunghi (10-20 anni) hanno mostrato che soltanto il 30% di coloro che avevano una sindrome metabolica sono diventati diabetici!

Infatti, nel determinismo del diabete coesistono dei fattori genetici che sono indispensabili per determinare l’apparizione d’un diabete vero e proprio con o senza altri fattori associati quali ad esempio, la sedentarietà, l’obesità, l’ipertensione arteriosa, ecc. Tuttavia, la loro compartecipazione finirà per accelerare l’apparizione d’un diabete sulla scena clinica.
Sul piano biologico, gli obesi con una intolleranza al glucosio sono caratterizzati da una anomalia legata alla secrezione dell’insulina: la diminuzione della fase secretoria precoce dell’insulina dopo stimolazione con iniezione endovenosa di glucosio! Questa anomalia che è costante, specie nella fase iniziale di ogni diabete di tipo 2, potrebbe rappresentare il marcatore della predisposizione genetica del DMT2, anche se difficilmente attuabile sul piano pratico!

Iperinsulinismo ed iperlipidemia.  
Nell’obesità, l’iperinsulinemia è positivamente correlata al tasso dei trigliceridi e negativamente al tasso dell’ HDL colesterolo, il cosiddetto colesterolo al alta densità (quello buono, per intenderci). L’iperinsulinismo portale favorisce a livello del fegato la sintesi della VLDL, la lipoproteina che trasporta i trigliceridi nel sangue.
Trigliceridi alti e HDL colesterolo basso sono due fattori dislipemici che esercitano una azione degenerativa e arteriosclerotica a livello delle arterie periferiche (cervello, cuore, arti inferiori) favorendo quelle complicazioni vascolari che sono caratteristiche dell’evoluzione d’un DMT2:  infarto del miocardio, trombosi cerebrale, trombosi agli arti inferiori, ecc.

Iperinsulinismo ed arteriosclerosi.
L’ipersinsulinismo è pure lui stesso un fattore di rischio dell’arteriosclerosi, prescindendo dall’effetto della dislipidemia. Infatti, l’insulina può favorire la lesione delle pareti arteriose sia in modo diretto, sia indirettamente tramite alcuni fattori della coagulazione.

La terapia.
La presenza d’un iperinsulinismo e d’una insulino-resistenza (con o senza diabete) ma in presenza d’una obesità addominale, sono tre fattori estremamente nefasti, poiché favoriscono le complicazioni cardio-vascolari e, di seguito, anche la mortalità.
La soppressione dell’obesità è uno degli obiettivi prioritari e la terapia è molto semplice:

  • restrizione calorica
  • attività fisica

L’esperienza ha mostrato che la restrizione calorica riduce l’iperinsulinismo, mentre l’attività fisica diminuisce l’insulino-resistenza.
L’associazione di queste due misure rimane la base della terapia dell’obesità e sovente anche il calo di pochi kg  (5 kg !) è sufficiente per migliorare in modo sostanziale la situazione, mentre la somministrazione di medicamenti anti-diabetici non è necessaria fintanto che non saremo confrontati con un diabete vero e proprio! (glicemia a digiuno superiore a 7.1 mmol/l !).

Dr. V. Tatti

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Iperinsulinismo, obesità e diabete

Il problema del legame esistente tra l’iperinsulinismo e l’obesità ed in ultima analisi anche col diabete mellito di tipo 2, è diventato nel corso di questi ultimi anni sempre più stretto ed evidente, per cui vale la pena, oggigiorno, di cercare di riassumerne alcuni aspetti, perlomeno quelli più importanti!

L’iperinsulinismo e obesità
Per iper-insulinismo  si intende una situazione biologica caratterizzata da un eccesso di insulina nel sangue: pertanto, sarebbe più corretto parlare di iperinsulinemia, la desinenza “emia” derivando dalla parola “emos” che in greco significa sangue!
L’obesità consiste in una eccedenza ponderale che si può esprimere con il calcolo dell’indice di massa corporea (IMC) che si ottiene dividendo il peso dal quadrato dell’altezza espresso in metri. Un IMC superiore a 30 Kg/m2 è chiaramente l’espressione d’una obesità. Orbene, in ogni obesità quale ne sia la causa, esiste una iperinsulinemia, il dosaggio dell’insulina eseguito a digiuno rivelando inevitabilmente un tasso elevato nell’obeso! Inoltre, nell’obeso ogni stimolo delle beta-cellule pancreatiche, quelle che secernono insulina, provoca una risposta eccessiva, ossia una iperinsulinemia! Questo risultato si ottiene stimolando le beta-cellule non soltanto con del glucosio ma anche con un pasto misto e proteico, con un sovraccarico endovenoso di amino-acidi, oppure col glucagone o col solbutamide!

Orbene, esiste un rapporto di proporzionalità diretta tra questa risposta iperinsulinemica e l’indice della massa corporea, tuttavia l’iperinsulinismo dell’obeso può essere reversibile e diminuisce durante la perdita del peso indotta sia da una riduzione dell’apporto calorico sia da un aumento dell’attività fisica!! Una diminuzione, bisogna pur sottolinearlo, che s’accompagna d’un miglioramento dell’equilibrio glico-metabolico!

Iperinsulinismo ed insulino-resistenza
L’aumento dell’insulinemia non comporta, nell’obeso, l’apparizione di episodi di ipoglicemia e questa assenza conferma l’esistenza d’una insulino-resistenza periferica nell’obesità.
Oggigiorno, la scienza dispone di tecniche di laboratorio che permettono di misurare con precisione l’entità della insulino-resistenza. Pensiamo, ad esempio, al ”Steady State Plasma Glucose (SSPG)” che permette di attualizzare delle curve dosi-risposta metabolica dell’insulina.
Orbene, presso tutti gli obesi queste curve sono spostate verso la destra, uno spostamento che traduce una insensibilità all’insulina localizzata essenzialmente a livello dei ricettori dell’insulina. Quest’ultimi sono particolarmente numerosi nei tessuti bersaglio come le cellule dei tessuti muscolari, degli adipociti, del fegato e delle cellule del sangue.
E’ chiaro che l’iperinsulinemia e la correlata insulino-resistenza finiranno alla lunga per comportare una insufficiente utilizzazione della glicemia, in quanto il glucosio non penetra più facilmente nell’interno delle cellule, accumulandosi nel sangue formando cioè una iperglicemia, ossia un diabete vero e proprio! Bisogna, però, sottolineare ancora una volta, che un calo ponderale è in grado di influenzare positivamente sia l’iperinsulinismo sia l’insulino-resistenza!
Pertanto, possiamo affermare che la resistenza periferica è responsabile della iperinsulinemia, ma tuttavia, allorquando l’iperinsulinemia si eleva, anche il numero dei ricettori diminuisce, aggravando a sua volta l’insulino-resistenza.

Questo meccanismo regolatore reversibile viene detto “down regulation” e nell’obeso instaura un vero circolo vizioso!

L’obesità addominale
Già nel 1947, un  diabetologo francese Jean Vague, aveva affermato che esistono due forme differenti d’obesità a seconda della ripartizione del tessuto adiposo: l’obesità “androide“, ossia addominale, con una predominanza dei depositi grassi a livello dell’addome in contrapposizione all’obesità “ginoide” o femorale, caratterizzata d’un eccesso di grasso a livello delle cosce! Successivamente, specie nel corso di questi ultimi anni, si è accertato il ruolo importante del grasso addominale quale coefficiente correlato all’iperinsulinemia ed all’insulino-resistenza.

Questo fattore di tipo androide e addominale del grasso si è rivelato essere un fattore indipendente dal sesso e può, pertanto, favorire l’iperinsulinismo anche nella donna! Oggigiorno, i valori massimali della circonferenza addominale sono stati definiti:

84 cm nella donna
104 cm nell’uomo

Al di là di questi valori è lecito parlare di obesità addominale e pertanto anche d’iperinsulinismo e di resistenza all’insulina. In queste condizioni, ovviamente, è necessario procedere al dosaggio, a digiuno, della glicemia il cui valore non deve superare:
5,6 mmol/l

I valori oscillanti tra:
5,6 e 7,1  mmol/l
fanno pensare ad una predisposizione al diabete e dei valori superiori a 7,1 un diabete vero e proprio! Un altro fattore che più recentemente nell’obeso androide si aggiunge alla coppia  iperproduzione d’insulina – insulinoresistenza periferica è caratterizzato dal difetto d’estrazione epatica dell’insulina, che contribuisce ad aumentare l’insulinemia periferica!

L’iperinsulinismo e prognosi
Per capire quelle che sono le complicazioni che possono sopraggiungere col tempo in presenza d’un iperinsulinismo dobbiamo valutare tre situazioni differenti:

  • l’iperinsulinismo e diabete
  • l’iperinsulinismo ed iperlipidemia
  • l’iperinsulinismo ed arteriosclerosi

L’iperinsulinismo e diabete. Sarebbe facile affermare che l’insulino-resistenza periferica associata all’obesità addominale sia la causa del diabete di tipo 2, ma in realtà le cose non sono così! Anzi, se è vero che nelle nostre regioni il 25% della popolazione presenta una obesità addominale associata ad ipertensione arteriosa, in definitiva, il tasso percentuale del diabete oscilla soltanto attorno al 4-5%! Inoltre, studi fatti su periodi di tempo abbastanza lunghi (10-20 anni) hanno mostrato che soltanto il 30% di coloro che avevano una sindrome metabolica sono diventati diabetici!

Infatti, nel determinismo del diabete coesistono dei fattori genetici che sono indispensabili per determinare l’apparizione d’un diabete vero e proprio con o senza altri fattori associati quali ad esempio, la sedentarietà, l’obesità, l’ipertensione arteriosa, ecc. Tuttavia, la loro compartecipazione finirà per accelerare l’apparizione d’un diabete sulla scena clinica.
Sul piano biologico, gli obesi con una intolleranza al glucosio sono caratterizzati da una anomalia legata alla secrezione dell’insulina: la diminuzione della fase secretoria precoce dell’insulina dopo stimolazione con iniezione endovenosa di glucosio! Questa anomalia che è costante, specie nella fase iniziale di ogni diabete di tipo 2, potrebbe rappresentare il marcatore della predisposizione genetica del DMT2, anche se difficilmente attuabile sul piano pratico!

Iperinsulinismo ed iperlipidemia.  
Nell’obesità, l’iperinsulinemia è positivamente correlata al tasso dei trigliceridi e negativamente al tasso dell’ HDL colesterolo, il cosiddetto colesterolo al alta densità (quello buono, per intenderci). L’iperinsulinismo portale favorisce a livello del fegato la sintesi della VLDL, la lipoproteina che trasporta i trigliceridi nel sangue.
Trigliceridi alti e HDL colesterolo basso sono due fattori dislipemici che esercitano una azione degenerativa e arteriosclerotica a livello delle arterie periferiche (cervello, cuore, arti inferiori) favorendo quelle complicazioni vascolari che sono caratteristiche dell’evoluzione d’un DMT2:  infarto del miocardio, trombosi cerebrale, trombosi agli arti inferiori, ecc.

Iperinsulinismo ed arteriosclerosi.
L’ipersinsulinismo è pure lui stesso un fattore di rischio dell’arteriosclerosi, prescindendo dall’effetto della dislipidemia. Infatti, l’insulina può favorire la lesione delle pareti arteriose sia in modo diretto, sia indirettamente tramite alcuni fattori della coagulazione.

La terapia.
La presenza d’un iperinsulinismo e d’una insulino-resistenza (con o senza diabete) ma in presenza d’una obesità addominale, sono tre fattori estremamente nefasti, poiché favoriscono le complicazioni cardio-vascolari e, di seguito, anche la mortalità.
La soppressione dell’obesità è uno degli obiettivi prioritari e la terapia è molto semplice:

  • restrizione calorica
  • attività fisica

L’esperienza ha mostrato che la restrizione calorica riduce l’iperinsulinismo, mentre l’attività fisica diminuisce l’insulino-resistenza.
L’associazione di queste due misure rimane la base della terapia dell’obesità e sovente anche il calo di pochi kg  (5 kg !) è sufficiente per migliorare in modo sostanziale la situazione, mentre la somministrazione di medicamenti anti-diabetici non è necessaria fintanto che non saremo confrontati con un diabete vero e proprio! (glicemia a digiuno superiore a 7.1 mmol/l !).

Dr. V. Tatti

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