La lezione del UKPDS e la cura del diabete di tipo 2

UKPDS: che cosa è?
UKPDS è la sigla che sta per United Kingdom Prospective Diabetes Study, e in italiano significa: Studio prospettico sul diabete nel Regno Unito (ossia in Inghilterra).
Iniziato già nel 1977 venne terminato nel 1997 ed ha coinvolto ben 3.867 pazienti esclusivamente di tipo 2. I risultati sono stati annunciati all'ultimo Congresso dell'Associazione Europea per lo studio del diabete (EASD) che si è tenuto a Barcellona nel settembre 1998 e furono simultaneamente pubblicati sulle due principali riviste mediche inglesi: il Lancet ed il Britisch Medical Journal (BMJ), con 4 articoli, di cui diamo in calce le referenze bibliografiche, per chi volesse saperne di più.

Finalmente!
Questa esclamazione non vuol essere né un rimprovero né tanto meno una critica, ma soltanto l'espressione d'una profonda soddisfazione dopo un lungo periodo d'attesa.
Infatti, che lo studio fosse in atto era già noto da anni ed anzi, alcuni risultati parziali avevano già fatto l'oggetto di pubblicazioni che erano apparse ripetutamente sulla stampa medica internazionale e le conclusioni definitive erano quindi attese con molta impazienza da tutta la diabetologia mondiale.
L'aspettativa era diventata ancor più grande e l'impazienza ancor più giustificata dopo la pubblicazione, avvenuta nel 1993, dello studio americano detto DCCT, ben noto anche ai nostri lettori poiché dello stesso abbiamo riferito a più riprese anche su questo Giornale. Cosa diceva lo studio DCCT? Diceva che un controllo ottimale del diabete è in grado di diminuire in modo molto significativo le complicazioni tardive (e purtroppo invalidanti) del diabete, quelle legate alla microangiopatia diabetica, ossia la retinopatia, la nefropatia e la neuropatia.
Questo studio però coinvolgeva soltanto pazienti con un diabete di tipo 1, insulino-dipendente. Potevano, queste stesse conclusioni, essere valide anche per i pazienti di tipo 2, quindi non insulino-dipendenti? Ecco l'interrogativo che aspettava una risposta e lo studio UKPDS era appunto quello che doveva, in un modo o nell'altro, dare una conferma a quanto già si sospettava oppure, con un esito negativo, rimettere tutto in discussione.

La risposta inequivocabile
La risposta c'è stata ed è inequivocabile. Sì, un miglior controllo del diabete può, anche per i pazienti di tipo 2, portare ad una notevole riduzione delle tanto temute complicazioni tardive del diabete, e sia le sulfoniluree sia l'insulina producono dei risultati sovrapponibili.
Quindi, l'ipotesi che l'iperglicemia esercita un'azione tossica anche nel diabete di tipo 2 ha trovato una conferma, in accordo per il diabete di tipo 1 e con quanto già dimostrato nello studio americano sul controllo del diabete e le sue complicazioni (DCCT) e così la polemica deve ritenersi oggi definitivamente conclusa. L'effetto benefico è stato osservato anche con la metformina (medicamento commercializzato in Svizzera col nome di Glucophage), che si è rivelata efficace specialmente nei pazienti obesi ed ha trovato in questo studio una sua chiara rivalutazione.
Alla luce dei risultati ottenuti e delle loro conclusioni, questi due studi (il DCCT ed il UKPDS) rappresentano una pietra miliare nella storia della diabetologia moderna.

Altre conclusioni importanti
Non possiamo, in questa sede, entrare nei dettagli di questo studio complesso ed esteso né sulla metodologia applicata: ci limitiamo a riassumere alcuni aspetti che ci sembrano avere un impatto chiaro, importante e decisivo sulla cura del diabete e quindi sulla motivazione degli operatori sanitari (medici e personale curante) che si occupano di diabete, senza dimenticare un aspetto ancor più fondamentale, ossia che il diabete di tipo 2 coinvolge ben il 90% della popolazione diabetica.
Considerazioni e cifre più dettagliate faranno oggetto d'una relazione che sarà tenuta dal Dr. Franscella in occasione della 5ª Giornata dei diabetici, che si terrà a Lugano il 20 novembre p.v.

  1. Il diabete di Tipo 2 è una malattia che progredisce incessantemente e quindi anche la terapia deve continuamente essere messa in discussione, fermo restando che tutti i mezzi non-medicamentosi devono sempre essere messi in atto (dieta, esercizi fisici). Esiste una specie di "escalation" della terapia anti-diabetica che deve tener conto della progressione della malattia, adattando col passare dei tempo l'impiego di mezzi terapeutici diversi e sempre più incisivi, passando dalla dieta, alle pastiglie ed per finire, anche all'insulina.
  2. I risultati del UKPDS dimostrano la necessità di applicare una terapia che permette di avvicinare i valori dell'emoglobina glicata (l'Hb A1c) il più possibile ai valori normali, almeno non oltre il 7% per ottenere una riduzione significativa delle complicazioni. Tuttavia, un valore limite o standard non può essere indicato, anche se, ad esempio, con la diminuzione di 1% dell'Hb A1c (da 9 a 8%) è stato possibile osservare una riduzione del 35% delle complicazioni legate alla microangiopatia!

Diabete ed ipertensione: accoppiata diabolica
Un altro aspetto importantissimo messo in evidenza dallo studio UKPDS concerne i risultati della cura dell'ipertensione arteriosa associata ad un controllo ottimale della glicemia. Infatti, nel corso dello studio UKPDS sono stati arruolati 1148 pazienti diabetici ipertesi, i cui valori pressori erano superiori a 160/94 mmHg.: sono stati sottoposti ad un controllo accurato della loro pressione tramite l'utilizzazione di medicamenti anti-ipertensivi (beta-bloccanti e/o ACE-inibitori), mentre 390 pazienti hanno subito un controllo molto meno severo. La durata media dell'osservazione si è prolungata per 8 anni e 4 mesi.
La terapia anti-ipertensiva ha permesso di ottenere un netto miglioramento di tutti i parametri relativi alle complicazioni diabetiche correlate sia alla microangiopatia sia alla macroangiopatia, con dei valori pressori che si sono abbassati in media a 140/80 mmHg. Oltre alle complicazioni microvascolari tipiche del diabete anche gli ictus cerebrali sono scesi in modo notevole, come pure la mortalità.
Per facilitare la comprensione dei risultati, riportiamo i dati principali nella seguente tabella con le relative percentuali di riduzione.

Controllo della pressione arteriosa

Complicazione

 

Riduzione

Ictus cerebri

 

– 44%

Malattie microvascolari

 

– 37%

Decessi dovuti al diabete

 

– 32%


Le conseguenze?
Le conseguenze che derivano dallo studio UKPDS (e dal precedente DCCT) sono estremamente importanti per la pratica quotidiana, sia per chi si occupa della cura del diabete e segnatamente per la classe medica, sia per i pazienti stessi, sia per la politica sanitaria.
Finalmente, gli operatori sanitari hanno la necessaria motivazione per orientare l'attività terapeutica con maggior impegno e con dei traguardi ben precisi da raggiungere trattando in modo energico ed ottimale sia il diabete sia l'ipertensione arteriosa.
Per i Pazienti l'assicurazione d'un avvenire privo di quelle complicazioni altamente invalidanti che minacciano il loro futuro e che sono fonti continue d'ansie e paure.
Per la politica sanitaria la necessità da parte delle autorità e degli enti assicurativi di mettere a disposizione tutti i mezzi e le strutture necessarie, atte a facilitare il raggiungimento di questi traguardi, che, a lungo termine, sono pure paganti sui costi e sull'economia della società.
Quindi, bando alle tergiversazioni, agli opportunismi e al pressappochismo, alle esitazioni: il diabete va affrontato sin dall'inizio con il massimo impegno e con la massima professionalità, sia esso di Tipo 1 o di Tipo 2.
Normalizzare la glicemia e la pressione arteriosa: ecco gli imperativi del futuro, una sfida che dobbiamo essere pronti d'accettare senza più remore o compromessi.

Dr. V. Tatti


Bibliografia

  1. UK Prospective Diabetes Study Group.
    Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes.
    Lancet: 352,837-53,1998.
  2. UK prospective diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformine on complications in over weight patients with Type 2 diabetes.
    Lancet: 352,854-65,1998.
  3. UK Prospective Diabetes Study Group.Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type-2 diabetes.
    BMJ: 317, 703-13,1998.
  4. UK Prospective Diabetes Study Group.
    Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of both macrovascular and microvascular complications in Type-2 diabetes.
    BMJ: 317, 713-20 1998.

 

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La lezione del UKPDS e la cura del diabete di tipo 2

UKPDS: che cosa è?
UKPDS è la sigla che sta per United Kingdom Prospective Diabetes Study, e in italiano significa: Studio prospettico sul diabete nel Regno Unito (ossia in Inghilterra).
Iniziato già nel 1977 venne terminato nel 1997 ed ha coinvolto ben 3.867 pazienti esclusivamente di tipo 2. I risultati sono stati annunciati all'ultimo Congresso dell'Associazione Europea per lo studio del diabete (EASD) che si è tenuto a Barcellona nel settembre 1998 e furono simultaneamente pubblicati sulle due principali riviste mediche inglesi: il Lancet ed il Britisch Medical Journal (BMJ), con 4 articoli, di cui diamo in calce le referenze bibliografiche, per chi volesse saperne di più.

Finalmente!
Questa esclamazione non vuol essere né un rimprovero né tanto meno una critica, ma soltanto l'espressione d'una profonda soddisfazione dopo un lungo periodo d'attesa.
Infatti, che lo studio fosse in atto era già noto da anni ed anzi, alcuni risultati parziali avevano già fatto l'oggetto di pubblicazioni che erano apparse ripetutamente sulla stampa medica internazionale e le conclusioni definitive erano quindi attese con molta impazienza da tutta la diabetologia mondiale.
L'aspettativa era diventata ancor più grande e l'impazienza ancor più giustificata dopo la pubblicazione, avvenuta nel 1993, dello studio americano detto DCCT, ben noto anche ai nostri lettori poiché dello stesso abbiamo riferito a più riprese anche su questo Giornale. Cosa diceva lo studio DCCT? Diceva che un controllo ottimale del diabete è in grado di diminuire in modo molto significativo le complicazioni tardive (e purtroppo invalidanti) del diabete, quelle legate alla microangiopatia diabetica, ossia la retinopatia, la nefropatia e la neuropatia.
Questo studio però coinvolgeva soltanto pazienti con un diabete di tipo 1, insulino-dipendente. Potevano, queste stesse conclusioni, essere valide anche per i pazienti di tipo 2, quindi non insulino-dipendenti? Ecco l'interrogativo che aspettava una risposta e lo studio UKPDS era appunto quello che doveva, in un modo o nell'altro, dare una conferma a quanto già si sospettava oppure, con un esito negativo, rimettere tutto in discussione.

La risposta inequivocabile
La risposta c'è stata ed è inequivocabile. Sì, un miglior controllo del diabete può, anche per i pazienti di tipo 2, portare ad una notevole riduzione delle tanto temute complicazioni tardive del diabete, e sia le sulfoniluree sia l'insulina producono dei risultati sovrapponibili.
Quindi, l'ipotesi che l'iperglicemia esercita un'azione tossica anche nel diabete di tipo 2 ha trovato una conferma, in accordo per il diabete di tipo 1 e con quanto già dimostrato nello studio americano sul controllo del diabete e le sue complicazioni (DCCT) e così la polemica deve ritenersi oggi definitivamente conclusa. L'effetto benefico è stato osservato anche con la metformina (medicamento commercializzato in Svizzera col nome di Glucophage), che si è rivelata efficace specialmente nei pazienti obesi ed ha trovato in questo studio una sua chiara rivalutazione.
Alla luce dei risultati ottenuti e delle loro conclusioni, questi due studi (il DCCT ed il UKPDS) rappresentano una pietra miliare nella storia della diabetologia moderna.

Altre conclusioni importanti
Non possiamo, in questa sede, entrare nei dettagli di questo studio complesso ed esteso né sulla metodologia applicata: ci limitiamo a riassumere alcuni aspetti che ci sembrano avere un impatto chiaro, importante e decisivo sulla cura del diabete e quindi sulla motivazione degli operatori sanitari (medici e personale curante) che si occupano di diabete, senza dimenticare un aspetto ancor più fondamentale, ossia che il diabete di tipo 2 coinvolge ben il 90% della popolazione diabetica.
Considerazioni e cifre più dettagliate faranno oggetto d'una relazione che sarà tenuta dal Dr. Franscella in occasione della 5ª Giornata dei diabetici, che si terrà a Lugano il 20 novembre p.v.

  1. Il diabete di Tipo 2 è una malattia che progredisce incessantemente e quindi anche la terapia deve continuamente essere messa in discussione, fermo restando che tutti i mezzi non-medicamentosi devono sempre essere messi in atto (dieta, esercizi fisici). Esiste una specie di "escalation" della terapia anti-diabetica che deve tener conto della progressione della malattia, adattando col passare dei tempo l'impiego di mezzi terapeutici diversi e sempre più incisivi, passando dalla dieta, alle pastiglie ed per finire, anche all'insulina.
  2. I risultati del UKPDS dimostrano la necessità di applicare una terapia che permette di avvicinare i valori dell'emoglobina glicata (l'Hb A1c) il più possibile ai valori normali, almeno non oltre il 7% per ottenere una riduzione significativa delle complicazioni. Tuttavia, un valore limite o standard non può essere indicato, anche se, ad esempio, con la diminuzione di 1% dell'Hb A1c (da 9 a 8%) è stato possibile osservare una riduzione del 35% delle complicazioni legate alla microangiopatia!

Diabete ed ipertensione: accoppiata diabolica
Un altro aspetto importantissimo messo in evidenza dallo studio UKPDS concerne i risultati della cura dell'ipertensione arteriosa associata ad un controllo ottimale della glicemia. Infatti, nel corso dello studio UKPDS sono stati arruolati 1148 pazienti diabetici ipertesi, i cui valori pressori erano superiori a 160/94 mmHg.: sono stati sottoposti ad un controllo accurato della loro pressione tramite l'utilizzazione di medicamenti anti-ipertensivi (beta-bloccanti e/o ACE-inibitori), mentre 390 pazienti hanno subito un controllo molto meno severo. La durata media dell'osservazione si è prolungata per 8 anni e 4 mesi.
La terapia anti-ipertensiva ha permesso di ottenere un netto miglioramento di tutti i parametri relativi alle complicazioni diabetiche correlate sia alla microangiopatia sia alla macroangiopatia, con dei valori pressori che si sono abbassati in media a 140/80 mmHg. Oltre alle complicazioni microvascolari tipiche del diabete anche gli ictus cerebrali sono scesi in modo notevole, come pure la mortalità.
Per facilitare la comprensione dei risultati, riportiamo i dati principali nella seguente tabella con le relative percentuali di riduzione.

Controllo della pressione arteriosa

Complicazione

 

Riduzione

Ictus cerebri

 

– 44%

Malattie microvascolari

 

– 37%

Decessi dovuti al diabete

 

– 32%


Le conseguenze?
Le conseguenze che derivano dallo studio UKPDS (e dal precedente DCCT) sono estremamente importanti per la pratica quotidiana, sia per chi si occupa della cura del diabete e segnatamente per la classe medica, sia per i pazienti stessi, sia per la politica sanitaria.
Finalmente, gli operatori sanitari hanno la necessaria motivazione per orientare l'attività terapeutica con maggior impegno e con dei traguardi ben precisi da raggiungere trattando in modo energico ed ottimale sia il diabete sia l'ipertensione arteriosa.
Per i Pazienti l'assicurazione d'un avvenire privo di quelle complicazioni altamente invalidanti che minacciano il loro futuro e che sono fonti continue d'ansie e paure.
Per la politica sanitaria la necessità da parte delle autorità e degli enti assicurativi di mettere a disposizione tutti i mezzi e le strutture necessarie, atte a facilitare il raggiungimento di questi traguardi, che, a lungo termine, sono pure paganti sui costi e sull'economia della società.
Quindi, bando alle tergiversazioni, agli opportunismi e al pressappochismo, alle esitazioni: il diabete va affrontato sin dall'inizio con il massimo impegno e con la massima professionalità, sia esso di Tipo 1 o di Tipo 2.
Normalizzare la glicemia e la pressione arteriosa: ecco gli imperativi del futuro, una sfida che dobbiamo essere pronti d'accettare senza più remore o compromessi.

Dr. V. Tatti


Bibliografia

  1. UK Prospective Diabetes Study Group.
    Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes.
    Lancet: 352,837-53,1998.
  2. UK prospective diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformine on complications in over weight patients with Type 2 diabetes.
    Lancet: 352,854-65,1998.
  3. UK Prospective Diabetes Study Group.Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type-2 diabetes.
    BMJ: 317, 703-13,1998.
  4. UK Prospective Diabetes Study Group.
    Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of both macrovascular and microvascular complications in Type-2 diabetes.
    BMJ: 317, 713-20 1998.

 

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