La neuropatia diabetica: una complicazione spesso trascurata

Introduzione e definizioni
La neuropatia rappresenta una delle tre complicazioni tardive della malattia diabetica che sono specifiche e d’origine microangiopatica (le altre due sono la retinopatia e la nefropatia). Complicazioni microangiopatiche, poiché provocate da alterazioni arteriosclerotiche che provocano un restringimento dei piccoli vasi, quelli che portano il sangue e quindi l’ossigeno e le sostanze nutritive ai relativi tessuti: i nervi periferici, la retina ed i reni. Complicazioni specifiche, poiché le lesioni che si riscontrano nei 3 organi colpiti non si riscontrano in altre malattie: sono, insomma, l’appannaggio esclusivo del diabete.
Abitualmente, si parla d’una polineuropatia, poiché colpisce simultaneamente più nervi e di solito viene definita come una polineuropatia periferica, nella misura in cui sono prevalentemente interessate le porzioni più distali, più periferiche dei nervi, ad esempio, l’innervazione dei piedi o delle mani.
Queste lesioni, inoltre, sono quasi sempre simmetriche e bilaterali. Rarissimamente, si può riscontrare una lesione isolata, a livello d’un solo ramo nervoso, le così dette mononeuropatie, sovente di natura transitoria.
Fenomeno, invece, trascurato e poco conosciuto è l’interessamento concomitante del sistema nervoso autonomo, quello che controlla il funzionamento degli organi interni. In questi casi si può osservare una disfunzione del tratto intestinale con un rallentamento dello svuotamento dello stomaco o con diarree per accelerazione del transito, oppure una ipotensione ortostatica con caduta della pressione arteriosa in posizione eretta e fenomeni di barcollamento e perdite d’equilibrio, oppure ancora palpitazioni con tachicardie ribelli e perenni. Una delle conseguenze più drammatiche di questa disautonomia diabetica è la progressiva scomparsa dei segni d’allarme d’una ipoglicemia, che sono solitamente d’origine adrenergica: in questi casi, la controregolazione adrenalinica viene messa fuori uso o perviene in modo incompleto e tardivo! (vedi TAB 1).
I fattori predisponenti sono essenzialmente due: la durata della malattia diabetica e la scarsa qualità del controllo glicemico: in altre parole, più la malattia dura nel tempo e peggiore è il controllo glico-metabolico, maggiori saranno le possibilità che insorga una polineuropatia diabetica.
La complicazione trascurata

La polineuropatia diabetica è sovente trascurata e non viene indagata e diagnosticata con la necessaria assiduità e tempestività, soprattutto nelle sue fasi iniziali. Esiste, inoltre, un’altra lacuna: i pazienti non sono sufficientemente informati sulla natura dei loro disturbi che vengono, pertanto, sottovalutati. Si calcola che soltanto il 25% dei pazienti che si lamenta dei disturbi agli arti inferiori sa che si tratta veramente d’una polineuropatia diabetica. Inoltre, nel 30% dei pazienti diabetici di tipo 2, si riscontrano già dei segni d’una incipiente neuropatia nel momento della scoperta della malattia!
Va pure segnalato che una incipiente polineuropatia può persistere a lungo, anche per alcuni anni, senza che il paziente avverta dei disturbi particolari o troppo intensi, comunque troppo importanti da suscitare preoccupazioni. Sono questi i motivi per cui la neuropatia non viene sempre diagnosticata e pertanto è lecito parlare d’una complicazione trascurata e troppo spesso dimenticata. Insomma, nell’ambito della malattia diabetica finisce per fare troppo spesso la figura del parente povero, che viene da tutti ignorato! Per diagnosticare la presenza d’una polineuropatia periferica e l’eventuale entità del danno, occorre che il medico ed il personale specializzato non si limitino soltanto ad ispezionare attentamente la cute dei piedi, ma si diano la briga di ricercare una neuropatia, controllando la presenza o meno delle varie sensibilità superficiali e profonde.

La diagnosi
La diagnosi non necessita l’applicazione di apparecchiature o manipolazioni particolarmente onerose o difficili.
Vediamo perchè. La forma più comune è la polineuropatia sensitivo-motorica cronica o, sovente, semplicemente sensorica. Di che cosa si tratta? Si tratta d’una perdita progressiva delle sensibilità cutanee superficiali e profonde, ossia:

  • La sensibilità tattile, che si può indagare strofinando un filo sottile.
  • La sensibilità dolorifica, che si può evidenziare tramite un semplice pizzicotto.La sensibilità termica, che si può ricercare con una provetta riempita d’acqua calda od acqua fredda.
  • La sensibilità vibratile, utilizzando le vibrazioni provocate da un diapason.
  • La sensibilità di posizione, muovendo l’alluce verso l’alto o verso il basso.

Queste indagini, a dire il vero molto semplici, servono a dimostrare se vi sono delle modifiche (o perdite) nella loro percezione. Così, il paziente non sente più quando tocca la pelle dei piedi, non avverte più il dolore, non è più in grado di differenziare il caldo dal freddo, non avverte più le vibrazioni del diapason o non s’accorge più se l’alluce va verso il basso o verso l’alto. L’indagine andrebbe poi completata con la ricerca del riflesso osteo-tendineo percuotendo con un martelletto il tendine d’Achille. Le perdite più o meno pronunciate di alcune o, nei casi peggiori, di tutte le sensibilità in modo più o meno completo, permettono nello spazio di pochi minuti, di confermare la diagnosi di polineuropatia. Nei casi dubbi si può ricorrere ad una elettroneurografia, un esame specialistico che serve per valutare la velocità di conduzione dei nervi, ovviamente diminuita in presenza d’una neuropatia.

Le conseguenze
Le conseguenze derivanti da una polineuropatia periferica non sono di poco conto. Infatti, le perdite delle diverse sensibilità comportano molti rischi e molti inconvenienti, talvolta lievi, talvolta, purtroppo molto gravi. Ad esempio, il paziente va incontro a ferite o ad ustioni dei piedi, senza rendersene conto. A causa della perdita dell’innervazione, i tessuti interessati vanno incontro ad una devitalizzazione che, a sua volta, li rende fragili e si ulcerano facilmente. A partire da questo momento, le ferite ulcerate non si cicatrizzano e vanno incontro ad infezioni secondarie. Ma, pur non considerando queste conseguenze estreme, che sovente finiscono per approdare ad una amputazione, la polineuropatia provoca non pochi inconvenienti.

La forma classica d’una polineuropatia periferica ha le seguenti caratteristiche:

  • Inizio subdolo e lentamente progressivo.
  • Localizzazione esclusiva agli arti inferiori e superiori, nel terzo distale.
  • Apparizione di sensazioni spiacevoli quali bruciori, formicolii, dolori puntori acuti ed intermittenti.
  • Esacerbazioni notturne, con disturbi del sonno.
  • Difficoltà alla deambulazione con frequenti inciampi e cadute, il paziente non è più in grado di riconoscere la posizione esatta dei piedi.
  • Raramente, è possibile l’apparizione d’una forma iperalgica, caratterizzata da dolori intensi e persistenti localizzati esclusivamente agli arti inferiori, con una durata fortunatamente limitata nel tempo.

A non avere dubbi, una polineuropatia periferica, una volta conclamata nelle sue forme più pronunciate ed avanzate può provocare un insieme di disturbi in grado di compromettere seriamente la qualità della vita.

La terapia
La terapia offre pochi interventi efficaci, le alterazioni degenerative mieliniche degli assoni nervosi essendo purtroppo irreversibili. Nella forma iperalgica, comunque, si è osservato che una terapia anti-diabetica ottimale con valori glicemici il più vicino possibile a quelli normali, con l’ausilio dell’insulina, permette un rapido miglioramento con una netta diminuzione della sintomatologia iper-algica. In questi casi, anche la gabapentina e più recentemente la pregabalina (Lyrica) a forti dosaggi contribuiscono a migliorare il quadro clinico e ad attenuare l’intensità dei dolori.

Nelle altre forme di polineuropatia periferica cronica, l’applicazione d’un antagonista dell’aldosiriduttasi (Sorbil) l’utilizzazione d’un antidepressivo triciclico (Saroten, Tryptizol) o la Venlafaxin (Elexor) possono contribuire a migliorare la sintomatologia. Anche l’applicazione d’un unguento a base di capsaicina (Capsamol) sembra portare qualche beneficio, mentre la somministrazione di preparati vitaminici del gruppo B ed in particolare la tiamina, si sono rivelati inefficaci. Recentemente, un derivato liposolubile, la Benfotiamina, allo studio in Germania ma non ancora disponibile alle nostre latitudini, sembrerebbe esercitare un benefico effetto sull’evoluzione delle polineuropatie diabetiche.

Riassumendo
Quindi, le strategie terapeutiche, una volta la malattia conclamata, sono alquanto limitate e deludenti: insomma, le lesioni mieliniche e assonali, una volta instaurate, sono irreversibili. Questa constatazione deve spingerci a ribadire, ancora una volta, il concetto che la migliore profilassi è la prevenzione e che la prevenzione si attua soltanto con una terapia anti-diabetica ottimale, sin dall’inizio della malattia e quando diciamo ottimale oggi noi sappiamo cosa significa: una emoglobina glicata (Hb A1c) sotto 7%. È questo il messaggio che dobbiamo trasmettere, affinché ognuno, medici, personale, pazienti, si impegnino a rispettare questo limite del 7%, una sicura garanzia in grado di prevenire anche in tempi lunghi, l’apparizione di queste complicazioni ed assicurare ad ognuno una qualità di vita migliore ed un benessere senza ombre, senza ostacoli e senza sofferenze!

Dr. V. Tatti

  • apparato gastro-intestinale:
  • stomaco: svuotamento rallentato, nausea, vomito.
  • Intestino: accelerazione del transito, diarree
  • apparato cardio-circolatorio:
  • cuore: tachicardia sinusale e disturbi del ritmo
  • circolazione: ipotensione ortostatica: capogiri, barcollamento, cadute
  • apparato genito-urinario:
  • impotenza sessuale
  • disturbi minzionali
  • incontinenza orinaria
  • sistema adrenergico:
  • scomparsa dei segni d’allarme delle ipoglicemie
  • apparato secretorio:
  • scomparsa della sudorazione con secchezza della cute
    dei piedi e ipercheratosi

TAB 1 - La disautonomia diabetica, ossia i disturbi del sistema nervoso autonomo.

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La neuropatia diabetica: una complicazione spesso trascurata

Introduzione e definizioni
La neuropatia rappresenta una delle tre complicazioni tardive della malattia diabetica che sono specifiche e d’origine microangiopatica (le altre due sono la retinopatia e la nefropatia). Complicazioni microangiopatiche, poiché provocate da alterazioni arteriosclerotiche che provocano un restringimento dei piccoli vasi, quelli che portano il sangue e quindi l’ossigeno e le sostanze nutritive ai relativi tessuti: i nervi periferici, la retina ed i reni. Complicazioni specifiche, poiché le lesioni che si riscontrano nei 3 organi colpiti non si riscontrano in altre malattie: sono, insomma, l’appannaggio esclusivo del diabete.
Abitualmente, si parla d’una polineuropatia, poiché colpisce simultaneamente più nervi e di solito viene definita come una polineuropatia periferica, nella misura in cui sono prevalentemente interessate le porzioni più distali, più periferiche dei nervi, ad esempio, l’innervazione dei piedi o delle mani.
Queste lesioni, inoltre, sono quasi sempre simmetriche e bilaterali. Rarissimamente, si può riscontrare una lesione isolata, a livello d’un solo ramo nervoso, le così dette mononeuropatie, sovente di natura transitoria.
Fenomeno, invece, trascurato e poco conosciuto è l’interessamento concomitante del sistema nervoso autonomo, quello che controlla il funzionamento degli organi interni. In questi casi si può osservare una disfunzione del tratto intestinale con un rallentamento dello svuotamento dello stomaco o con diarree per accelerazione del transito, oppure una ipotensione ortostatica con caduta della pressione arteriosa in posizione eretta e fenomeni di barcollamento e perdite d’equilibrio, oppure ancora palpitazioni con tachicardie ribelli e perenni. Una delle conseguenze più drammatiche di questa disautonomia diabetica è la progressiva scomparsa dei segni d’allarme d’una ipoglicemia, che sono solitamente d’origine adrenergica: in questi casi, la controregolazione adrenalinica viene messa fuori uso o perviene in modo incompleto e tardivo! (vedi TAB 1).
I fattori predisponenti sono essenzialmente due: la durata della malattia diabetica e la scarsa qualità del controllo glicemico: in altre parole, più la malattia dura nel tempo e peggiore è il controllo glico-metabolico, maggiori saranno le possibilità che insorga una polineuropatia diabetica.
La complicazione trascurata

La polineuropatia diabetica è sovente trascurata e non viene indagata e diagnosticata con la necessaria assiduità e tempestività, soprattutto nelle sue fasi iniziali. Esiste, inoltre, un’altra lacuna: i pazienti non sono sufficientemente informati sulla natura dei loro disturbi che vengono, pertanto, sottovalutati. Si calcola che soltanto il 25% dei pazienti che si lamenta dei disturbi agli arti inferiori sa che si tratta veramente d’una polineuropatia diabetica. Inoltre, nel 30% dei pazienti diabetici di tipo 2, si riscontrano già dei segni d’una incipiente neuropatia nel momento della scoperta della malattia!
Va pure segnalato che una incipiente polineuropatia può persistere a lungo, anche per alcuni anni, senza che il paziente avverta dei disturbi particolari o troppo intensi, comunque troppo importanti da suscitare preoccupazioni. Sono questi i motivi per cui la neuropatia non viene sempre diagnosticata e pertanto è lecito parlare d’una complicazione trascurata e troppo spesso dimenticata. Insomma, nell’ambito della malattia diabetica finisce per fare troppo spesso la figura del parente povero, che viene da tutti ignorato! Per diagnosticare la presenza d’una polineuropatia periferica e l’eventuale entità del danno, occorre che il medico ed il personale specializzato non si limitino soltanto ad ispezionare attentamente la cute dei piedi, ma si diano la briga di ricercare una neuropatia, controllando la presenza o meno delle varie sensibilità superficiali e profonde.

La diagnosi
La diagnosi non necessita l’applicazione di apparecchiature o manipolazioni particolarmente onerose o difficili.
Vediamo perchè. La forma più comune è la polineuropatia sensitivo-motorica cronica o, sovente, semplicemente sensorica. Di che cosa si tratta? Si tratta d’una perdita progressiva delle sensibilità cutanee superficiali e profonde, ossia:

  • La sensibilità tattile, che si può indagare strofinando un filo sottile.
  • La sensibilità dolorifica, che si può evidenziare tramite un semplice pizzicotto.La sensibilità termica, che si può ricercare con una provetta riempita d’acqua calda od acqua fredda.
  • La sensibilità vibratile, utilizzando le vibrazioni provocate da un diapason.
  • La sensibilità di posizione, muovendo l’alluce verso l’alto o verso il basso.

Queste indagini, a dire il vero molto semplici, servono a dimostrare se vi sono delle modifiche (o perdite) nella loro percezione. Così, il paziente non sente più quando tocca la pelle dei piedi, non avverte più il dolore, non è più in grado di differenziare il caldo dal freddo, non avverte più le vibrazioni del diapason o non s’accorge più se l’alluce va verso il basso o verso l’alto. L’indagine andrebbe poi completata con la ricerca del riflesso osteo-tendineo percuotendo con un martelletto il tendine d’Achille. Le perdite più o meno pronunciate di alcune o, nei casi peggiori, di tutte le sensibilità in modo più o meno completo, permettono nello spazio di pochi minuti, di confermare la diagnosi di polineuropatia. Nei casi dubbi si può ricorrere ad una elettroneurografia, un esame specialistico che serve per valutare la velocità di conduzione dei nervi, ovviamente diminuita in presenza d’una neuropatia.

Le conseguenze
Le conseguenze derivanti da una polineuropatia periferica non sono di poco conto. Infatti, le perdite delle diverse sensibilità comportano molti rischi e molti inconvenienti, talvolta lievi, talvolta, purtroppo molto gravi. Ad esempio, il paziente va incontro a ferite o ad ustioni dei piedi, senza rendersene conto. A causa della perdita dell’innervazione, i tessuti interessati vanno incontro ad una devitalizzazione che, a sua volta, li rende fragili e si ulcerano facilmente. A partire da questo momento, le ferite ulcerate non si cicatrizzano e vanno incontro ad infezioni secondarie. Ma, pur non considerando queste conseguenze estreme, che sovente finiscono per approdare ad una amputazione, la polineuropatia provoca non pochi inconvenienti.

La forma classica d’una polineuropatia periferica ha le seguenti caratteristiche:

  • Inizio subdolo e lentamente progressivo.
  • Localizzazione esclusiva agli arti inferiori e superiori, nel terzo distale.
  • Apparizione di sensazioni spiacevoli quali bruciori, formicolii, dolori puntori acuti ed intermittenti.
  • Esacerbazioni notturne, con disturbi del sonno.
  • Difficoltà alla deambulazione con frequenti inciampi e cadute, il paziente non è più in grado di riconoscere la posizione esatta dei piedi.
  • Raramente, è possibile l’apparizione d’una forma iperalgica, caratterizzata da dolori intensi e persistenti localizzati esclusivamente agli arti inferiori, con una durata fortunatamente limitata nel tempo.

A non avere dubbi, una polineuropatia periferica, una volta conclamata nelle sue forme più pronunciate ed avanzate può provocare un insieme di disturbi in grado di compromettere seriamente la qualità della vita.

La terapia
La terapia offre pochi interventi efficaci, le alterazioni degenerative mieliniche degli assoni nervosi essendo purtroppo irreversibili. Nella forma iperalgica, comunque, si è osservato che una terapia anti-diabetica ottimale con valori glicemici il più vicino possibile a quelli normali, con l’ausilio dell’insulina, permette un rapido miglioramento con una netta diminuzione della sintomatologia iper-algica. In questi casi, anche la gabapentina e più recentemente la pregabalina (Lyrica) a forti dosaggi contribuiscono a migliorare il quadro clinico e ad attenuare l’intensità dei dolori.

Nelle altre forme di polineuropatia periferica cronica, l’applicazione d’un antagonista dell’aldosiriduttasi (Sorbil) l’utilizzazione d’un antidepressivo triciclico (Saroten, Tryptizol) o la Venlafaxin (Elexor) possono contribuire a migliorare la sintomatologia. Anche l’applicazione d’un unguento a base di capsaicina (Capsamol) sembra portare qualche beneficio, mentre la somministrazione di preparati vitaminici del gruppo B ed in particolare la tiamina, si sono rivelati inefficaci. Recentemente, un derivato liposolubile, la Benfotiamina, allo studio in Germania ma non ancora disponibile alle nostre latitudini, sembrerebbe esercitare un benefico effetto sull’evoluzione delle polineuropatie diabetiche.

Riassumendo
Quindi, le strategie terapeutiche, una volta la malattia conclamata, sono alquanto limitate e deludenti: insomma, le lesioni mieliniche e assonali, una volta instaurate, sono irreversibili. Questa constatazione deve spingerci a ribadire, ancora una volta, il concetto che la migliore profilassi è la prevenzione e che la prevenzione si attua soltanto con una terapia anti-diabetica ottimale, sin dall’inizio della malattia e quando diciamo ottimale oggi noi sappiamo cosa significa: una emoglobina glicata (Hb A1c) sotto 7%. È questo il messaggio che dobbiamo trasmettere, affinché ognuno, medici, personale, pazienti, si impegnino a rispettare questo limite del 7%, una sicura garanzia in grado di prevenire anche in tempi lunghi, l’apparizione di queste complicazioni ed assicurare ad ognuno una qualità di vita migliore ed un benessere senza ombre, senza ostacoli e senza sofferenze!

Dr. V. Tatti

  • apparato gastro-intestinale:
  • stomaco: svuotamento rallentato, nausea, vomito.
  • Intestino: accelerazione del transito, diarree
  • apparato cardio-circolatorio:
  • cuore: tachicardia sinusale e disturbi del ritmo
  • circolazione: ipotensione ortostatica: capogiri, barcollamento, cadute
  • apparato genito-urinario:
  • impotenza sessuale
  • disturbi minzionali
  • incontinenza orinaria
  • sistema adrenergico:
  • scomparsa dei segni d’allarme delle ipoglicemie
  • apparato secretorio:
  • scomparsa della sudorazione con secchezza della cute
    dei piedi e ipercheratosi

TAB 1 - La disautonomia diabetica, ossia i disturbi del sistema nervoso autonomo.

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La neuropatia diabetica: una complicazione spesso trascurata

Introduzione e definizioni
La neuropatia rappresenta una delle tre complicazioni tardive della malattia diabetica che sono specifiche e d’origine microangiopatica (le altre due sono la retinopatia e la nefropatia). Complicazioni microangiopatiche, poiché provocate da alterazioni arteriosclerotiche che provocano un restringimento dei piccoli vasi, quelli che portano il sangue e quindi l’ossigeno e le sostanze nutritive ai relativi tessuti: i nervi periferici, la retina ed i reni. Complicazioni specifiche, poiché le lesioni che si riscontrano nei 3 organi colpiti non si riscontrano in altre malattie: sono, insomma, l’appannaggio esclusivo del diabete.
Abitualmente, si parla d’una polineuropatia, poiché colpisce simultaneamente più nervi e di solito viene definita come una polineuropatia periferica, nella misura in cui sono prevalentemente interessate le porzioni più distali, più periferiche dei nervi, ad esempio, l’innervazione dei piedi o delle mani.
Queste lesioni, inoltre, sono quasi sempre simmetriche e bilaterali. Rarissimamente, si può riscontrare una lesione isolata, a livello d’un solo ramo nervoso, le così dette mononeuropatie, sovente di natura transitoria.
Fenomeno, invece, trascurato e poco conosciuto è l’interessamento concomitante del sistema nervoso autonomo, quello che controlla il funzionamento degli organi interni. In questi casi si può osservare una disfunzione del tratto intestinale con un rallentamento dello svuotamento dello stomaco o con diarree per accelerazione del transito, oppure una ipotensione ortostatica con caduta della pressione arteriosa in posizione eretta e fenomeni di barcollamento e perdite d’equilibrio, oppure ancora palpitazioni con tachicardie ribelli e perenni. Una delle conseguenze più drammatiche di questa disautonomia diabetica è la progressiva scomparsa dei segni d’allarme d’una ipoglicemia, che sono solitamente d’origine adrenergica: in questi casi, la controregolazione adrenalinica viene messa fuori uso o perviene in modo incompleto e tardivo! (vedi TAB 1).
I fattori predisponenti sono essenzialmente due: la durata della malattia diabetica e la scarsa qualità del controllo glicemico: in altre parole, più la malattia dura nel tempo e peggiore è il controllo glico-metabolico, maggiori saranno le possibilità che insorga una polineuropatia diabetica.
La complicazione trascurata

La polineuropatia diabetica è sovente trascurata e non viene indagata e diagnosticata con la necessaria assiduità e tempestività, soprattutto nelle sue fasi iniziali. Esiste, inoltre, un’altra lacuna: i pazienti non sono sufficientemente informati sulla natura dei loro disturbi che vengono, pertanto, sottovalutati. Si calcola che soltanto il 25% dei pazienti che si lamenta dei disturbi agli arti inferiori sa che si tratta veramente d’una polineuropatia diabetica. Inoltre, nel 30% dei pazienti diabetici di tipo 2, si riscontrano già dei segni d’una incipiente neuropatia nel momento della scoperta della malattia!
Va pure segnalato che una incipiente polineuropatia può persistere a lungo, anche per alcuni anni, senza che il paziente avverta dei disturbi particolari o troppo intensi, comunque troppo importanti da suscitare preoccupazioni. Sono questi i motivi per cui la neuropatia non viene sempre diagnosticata e pertanto è lecito parlare d’una complicazione trascurata e troppo spesso dimenticata. Insomma, nell’ambito della malattia diabetica finisce per fare troppo spesso la figura del parente povero, che viene da tutti ignorato! Per diagnosticare la presenza d’una polineuropatia periferica e l’eventuale entità del danno, occorre che il medico ed il personale specializzato non si limitino soltanto ad ispezionare attentamente la cute dei piedi, ma si diano la briga di ricercare una neuropatia, controllando la presenza o meno delle varie sensibilità superficiali e profonde.

La diagnosi
La diagnosi non necessita l’applicazione di apparecchiature o manipolazioni particolarmente onerose o difficili.
Vediamo perchè. La forma più comune è la polineuropatia sensitivo-motorica cronica o, sovente, semplicemente sensorica. Di che cosa si tratta? Si tratta d’una perdita progressiva delle sensibilità cutanee superficiali e profonde, ossia:

  • La sensibilità tattile, che si può indagare strofinando un filo sottile.
  • La sensibilità dolorifica, che si può evidenziare tramite un semplice pizzicotto.La sensibilità termica, che si può ricercare con una provetta riempita d’acqua calda od acqua fredda.
  • La sensibilità vibratile, utilizzando le vibrazioni provocate da un diapason.
  • La sensibilità di posizione, muovendo l’alluce verso l’alto o verso il basso.

Queste indagini, a dire il vero molto semplici, servono a dimostrare se vi sono delle modifiche (o perdite) nella loro percezione. Così, il paziente non sente più quando tocca la pelle dei piedi, non avverte più il dolore, non è più in grado di differenziare il caldo dal freddo, non avverte più le vibrazioni del diapason o non s’accorge più se l’alluce va verso il basso o verso l’alto. L’indagine andrebbe poi completata con la ricerca del riflesso osteo-tendineo percuotendo con un martelletto il tendine d’Achille. Le perdite più o meno pronunciate di alcune o, nei casi peggiori, di tutte le sensibilità in modo più o meno completo, permettono nello spazio di pochi minuti, di confermare la diagnosi di polineuropatia. Nei casi dubbi si può ricorrere ad una elettroneurografia, un esame specialistico che serve per valutare la velocità di conduzione dei nervi, ovviamente diminuita in presenza d’una neuropatia.

Le conseguenze
Le conseguenze derivanti da una polineuropatia periferica non sono di poco conto. Infatti, le perdite delle diverse sensibilità comportano molti rischi e molti inconvenienti, talvolta lievi, talvolta, purtroppo molto gravi. Ad esempio, il paziente va incontro a ferite o ad ustioni dei piedi, senza rendersene conto. A causa della perdita dell’innervazione, i tessuti interessati vanno incontro ad una devitalizzazione che, a sua volta, li rende fragili e si ulcerano facilmente. A partire da questo momento, le ferite ulcerate non si cicatrizzano e vanno incontro ad infezioni secondarie. Ma, pur non considerando queste conseguenze estreme, che sovente finiscono per approdare ad una amputazione, la polineuropatia provoca non pochi inconvenienti.

La forma classica d’una polineuropatia periferica ha le seguenti caratteristiche:

  • Inizio subdolo e lentamente progressivo.
  • Localizzazione esclusiva agli arti inferiori e superiori, nel terzo distale.
  • Apparizione di sensazioni spiacevoli quali bruciori, formicolii, dolori puntori acuti ed intermittenti.
  • Esacerbazioni notturne, con disturbi del sonno.
  • Difficoltà alla deambulazione con frequenti inciampi e cadute, il paziente non è più in grado di riconoscere la posizione esatta dei piedi.
  • Raramente, è possibile l’apparizione d’una forma iperalgica, caratterizzata da dolori intensi e persistenti localizzati esclusivamente agli arti inferiori, con una durata fortunatamente limitata nel tempo.

A non avere dubbi, una polineuropatia periferica, una volta conclamata nelle sue forme più pronunciate ed avanzate può provocare un insieme di disturbi in grado di compromettere seriamente la qualità della vita.

La terapia
La terapia offre pochi interventi efficaci, le alterazioni degenerative mieliniche degli assoni nervosi essendo purtroppo irreversibili. Nella forma iperalgica, comunque, si è osservato che una terapia anti-diabetica ottimale con valori glicemici il più vicino possibile a quelli normali, con l’ausilio dell’insulina, permette un rapido miglioramento con una netta diminuzione della sintomatologia iper-algica. In questi casi, anche la gabapentina e più recentemente la pregabalina (Lyrica) a forti dosaggi contribuiscono a migliorare il quadro clinico e ad attenuare l’intensità dei dolori.

Nelle altre forme di polineuropatia periferica cronica, l’applicazione d’un antagonista dell’aldosiriduttasi (Sorbil) l’utilizzazione d’un antidepressivo triciclico (Saroten, Tryptizol) o la Venlafaxin (Elexor) possono contribuire a migliorare la sintomatologia. Anche l’applicazione d’un unguento a base di capsaicina (Capsamol) sembra portare qualche beneficio, mentre la somministrazione di preparati vitaminici del gruppo B ed in particolare la tiamina, si sono rivelati inefficaci. Recentemente, un derivato liposolubile, la Benfotiamina, allo studio in Germania ma non ancora disponibile alle nostre latitudini, sembrerebbe esercitare un benefico effetto sull’evoluzione delle polineuropatie diabetiche.

Riassumendo
Quindi, le strategie terapeutiche, una volta la malattia conclamata, sono alquanto limitate e deludenti: insomma, le lesioni mieliniche e assonali, una volta instaurate, sono irreversibili. Questa constatazione deve spingerci a ribadire, ancora una volta, il concetto che la migliore profilassi è la prevenzione e che la prevenzione si attua soltanto con una terapia anti-diabetica ottimale, sin dall’inizio della malattia e quando diciamo ottimale oggi noi sappiamo cosa significa: una emoglobina glicata (Hb A1c) sotto 7%. È questo il messaggio che dobbiamo trasmettere, affinché ognuno, medici, personale, pazienti, si impegnino a rispettare questo limite del 7%, una sicura garanzia in grado di prevenire anche in tempi lunghi, l’apparizione di queste complicazioni ed assicurare ad ognuno una qualità di vita migliore ed un benessere senza ombre, senza ostacoli e senza sofferenze!

Dr. V. Tatti

  • apparato gastro-intestinale:
  • stomaco: svuotamento rallentato, nausea, vomito.
  • Intestino: accelerazione del transito, diarree
  • apparato cardio-circolatorio:
  • cuore: tachicardia sinusale e disturbi del ritmo
  • circolazione: ipotensione ortostatica: capogiri, barcollamento, cadute
  • apparato genito-urinario:
  • impotenza sessuale
  • disturbi minzionali
  • incontinenza orinaria
  • sistema adrenergico:
  • scomparsa dei segni d’allarme delle ipoglicemie
  • apparato secretorio:
  • scomparsa della sudorazione con secchezza della cute
    dei piedi e ipercheratosi

TAB 1 - La disautonomia diabetica, ossia i disturbi del sistema nervoso autonomo.

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