La nuova classificazione del diabete

Introduzione
La nuova classificazione del diabete, oltre a portare maggior chiarezza nel mondo complesso della malattia diabetica, ha stabilito alcune regole e principi che dovranno essere osservati ed applicati in avvenire, rinunciando ad alcuni di quelli che erano stati stabiliti dagli esperti dell'OMS nel passato e segnatamente, nella pubblicazione del 1985 (1). Questa nuova classificazione annunciata pubblicamente al Congresso dell'ADA (American Diabetes Association) del 1997 (2), è stata successivamente avallata dagli esperti dell'OMS (3), pur con qualche riserva sui criteri diagnostici (4), ma sui quali non vogliamo addentrarci in questa sede, mentre la nuova classificazione è stata ufficialmente riconosciuta e quindi universalmente adottata.


Le modifiche più importanti
Pubblichiamo a lato ed in modo completo la nuova classificazione. Di seguito ci permettiamo di sottolineare alcune novità che sono state prese in considerazione e che giustificano i cambiamenti adottati. Uno di questi cambiamenti concerne le cifre utilizzate per designare i due tipi principali di diabete, adottando le cifre arabe (1 e 2) e rinunciando alle cifre romane (I e II), che potevano dar luogo a malintesi di tipo ortografico.
Ma il cambiamento, di gran lunga il più importante, è dovuto al fatto che la nuova classificazione considera due tipi principali di diabete non più secondo le modalità terapeutiche, insulino-dipendente o non-insulino-dipendente (IDDM o NIDDM) ma secondo la loro eziologia.
Pertanto le designazioni IDDM e NIDDM vengono lasciate cadere e non dovrebbero più essere utilizzate, come pure le designazioni di diabete dell'adulto, diabete giovanile, diabete senile, ecc.: ci si dovrà limitare ad adoperare soltanto le designazioni di tipo 1 e tipo 2.
Infatti, una differenziazione secondo l'età non si giustifica più dal momento che:
– il 50% dei pazienti affetti da diabete cosiddetto giovanile lo diventa a partire dai 20 anni di età
– e che lo stesso diabete cosiddetto giovanile (auto-immune) è pure riscontrabile con percentuali assai elevate (20-30%?) anche nelle decadi posteriori ai 30 anni.
D'altra parte, anche una percentuale non indifferente di Pazienti con un diabete cosiddetto non-insulino-dipendente finisce per necessitare d'una terapia insulinica e diventa, se non proprio dipendente, perlomeno insulino-richiedente.
Inoltre, proprio in questi ultimi anni, si riscontrano, perlomeno negli Stati Uniti d'America, un numero sempre maggiore di giovani adolescenti, obesi e con un tipico diabete di tipo 2.

  1. la natura essenzialmente auto-immune del diabete di tipo 1
  2. la presenza sia d'un difetto nella secrezione dell'insulina sia d'una insulino-resistenza nel diabete di tipo 2
  3. l'identificazione di difetti genetici in alcune forme particolari di diabete, ossia
    – per quello che concerne il funzionamento delle beta-cellule con difetti a livello del gluco-sensore e nella secrezione d'insulina, nel cosiddetto MODY (Maturity Onset Diabetes in the Adults)
    – per quello che concerne il difettoso funzionamento dell'insulina.
    A proposito della notevole progressione ed accelerazione nel campo della genetica di questi ultimi anni, è interessante segnalare l'identificazione, in una rapida successione di tempo di ben 5 difetti genetici responsabili del MODY, con caratteristiche cliniche differenti.

Alterata tolleranza al glucosio ed alterata glicemia a digiuno
Un'altra novità è l'introduzione d'un nuovo concetto: quello dell'alterata glicemia a digiuno (Impaired Fasting Glucose designato con la sigla IFG) che fa capolino accanto al vecchio concetto di alterata tolleranza al glucosio (Impaired Glucose Tolerance, espresso con la sigla IGT).
Quale è stata la motivazione che ha spinto gli esperti americani ad introdurre questa nuova categoria diagnostica, ossia l'alterata glicemia a digiuno?
La diagnosi del diabete mellito viene tuttora accertata soltanto qualora la concentrazione del glucosio plasmatico sia superiore a 126 mg%, ossia a 6,7 mmol/l. Inoltre, nella precedente classificazione del 1985, era già stata introdotta la categoria di alterata tolleranza al glucosio (IGT), che veniva (e viene tuttora) riservata a coloro che pur avendo a digiuno un valore glicemico normale, comunque inferiore a 6,7 mmol/l., presentavano una glicemia superiore a 7,8 mmol/l. (140 mg%) ma inferiore a 11 mmol/l. (200 mg%) due ore dopo una prova da carico. Queste persone, non possono per definizione, essere considerati diabetici (in quanto la loro glicemia a digiuno è normale) tuttavia presentano già una intolleranza al glucosio.
Inoltre, non possono essere qualificati di prediabetici in quanto soltanto un terzo di questi intolleranti sviluppano entro 10 anni, un diabete manifesto.
Pertanto la qualifica di prediabete sembra inappropriata e deve essere bandita dal gergo medico in quanto designerebbe ingiustamente come potenziali diabetiche delle persone che non lo sarebbero mai diventate.
Recenti studi hanno dimostrato che dai valori glicemici a digiuno superiore a 6,1 mmol/l. sono associati alla perdita della prima fase della secrezione di insulina e presentano un aumentato rischio di sviluppare delle complicazioni micro e macro vascolari. Pertanto, la nuova categoria diagnostica chiamata di alterata glicemia a digiuno (IFG) è stata creata per designare uno stato metabolico intermedio tra una glicemia normale ed un diabete.
Insomma, le persone con una alterata glicemia a digiuno (IFG) presentano dei livelli glicemici almeno superiori a 6,1 mmol/l. (110 mg%) ma inferiori a 6,7 mmol/l. (126 mg%).

Conclusioni
L'insieme della nuova classificazione del diabete e le 5 categorie nelle quali vien suddivisa, nonché le considerazioni e le giustificazioni scientifiche che l'accompagna contribuiscono a portare maggior chiarezza. D'altra parte, confermano l'eterogeneità e la multiformità della "sindrome diabetica", la cui natura poligenica diventa sempre più manifesta. Anzi, ulteriori identificazioni di geni responsabili di altre forme o sottogruppi di diabete è assai verosimile e permetteranno di conferire una maggiore impronta al carattere ereditario o poligenico della malattia diabetica, scoperte che necessiteranno ulteriori modifiche della presente classificazione.
Insomma, se dovessi definire il diabete, tenendo conto delle più recenti acquisizioni, direi che si tratta d'una malattia cronica, ereditaria, eterogenea, poligenica, che può insorgere a qualsiasi età, caratterizzata da una iperglicemia, che ne costituisce il denominatore comune, ma le cui cause sono essenzialmente legate sia ad un processo auto-immune (diabete di tipo 1) sia ad un difetto della secrezione dell'insulina e/o ad una diminuita sensibilità all'insulina, ossia ad una resistenza alI'insulina (tipo 2).

Dr. V. Tatti


Bibliografia

  1. Diabetes Mellitus.
    Report of a WHO Study Group Technical Report Series 727
    Geneva, 1985.
  2. The Expert Comittee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus:
    Report of the Expert Comittee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus.
    Diabetes Care: 1997; 20, 1 183-97.
  3. Alberti KG, Zimmet, P.
    Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and ist complicance.
    Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisonal report of WHO consultation.
    Diabetes Med. 1998: 1 5, 539-53.
  4. Glucose tolerance and mortality comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria.
    The DECODE study group on be-half of the European Epidemiology Group.
    Lancet: 1999, 354, 617-21.
  5. R.A. De FRONZO: Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus.
    In R.A. di Fronzo: Current therapy of Diabetes
    Mellitus, 1988, pag. 1-5, Mosby, Ed.

Nuova classificazione (eziologia del diabete)
(Secondo l'ADA e l'OMS - 1998)

  1. Diabete mellito di Tipo 1
    a) auto-immune (aggressione delle cellule beta)
    b) idiopatico (raro, senza fattori auto-immuni)
  2. Diabete mellito di Tipo 2 (resistenza all'insulina e difetto della secrezione d'insulina)
  3. Tipi specifici di diabete:
    a) difetto genetico concernente la funzione delle cellule beta (Maturity Onset Diabetes in the
    Young = MODY). Attualmente sono conosciuti 5 difetti genetici differenti:
    – MODY 1: difetto del fattore nucleare 4-alfa dell'epatocita (HNF-4 alfa)
    – MODY 2: difetto della Glucochinasi
    – MODY 3: difetto del HNF-1 alfa
    – MODY 4: difetto del IPT-1 (Insulin Promotor Factor-1 )
    – MODY 5: diabete mitocondriale
    b) difetto genetico nell'azione dell'insulina (resistenza all'insulina di tipo A, Leprechaunisme,
    sindrome di Rabson-Mendenhall: difetto dei recettori all'insulina, diabete lipo-atrofico, altri)
    c) malattie del pancreas esocrino (pancreatiti, neoplasie, fibrosi cistica, emocromatosi, pancreatopatie
    fibro-calcolotiche, altre)
    d) endocrinopatie (acromegalia, sindrome di Cushing, feocromocitorna, sindrome di Conn, altre)
    e) diabete indotto da medicamenti (steroidi, pentamidina, diazoxyde, tiazidici, inibitori della proteasi,
    altri)
    f) malattie infettive: (rubeola, orecchioni citomegalo-virus, virus Coxsackie, ecc.)
    g) forme rare di diabete immunogeno (sindrome di Stiff-Man, anticorpi auto-recettori dell'insulina,
    altri)
    h) altre sindromi genetiche associate al diabete (trisomia 21, sindrome di Klinefelter, sindrome di
    Turner, distrofia miotonica, altre)
  4. Diabete gestazionale
  5. Alterata tolleranza al glucosio ed alterata glicemia a digiuno

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La nuova classificazione del diabete

Introduzione
La nuova classificazione del diabete, oltre a portare maggior chiarezza nel mondo complesso della malattia diabetica, ha stabilito alcune regole e principi che dovranno essere osservati ed applicati in avvenire, rinunciando ad alcuni di quelli che erano stati stabiliti dagli esperti dell'OMS nel passato e segnatamente, nella pubblicazione del 1985 (1). Questa nuova classificazione annunciata pubblicamente al Congresso dell'ADA (American Diabetes Association) del 1997 (2), è stata successivamente avallata dagli esperti dell'OMS (3), pur con qualche riserva sui criteri diagnostici (4), ma sui quali non vogliamo addentrarci in questa sede, mentre la nuova classificazione è stata ufficialmente riconosciuta e quindi universalmente adottata.


Le modifiche più importanti
Pubblichiamo a lato ed in modo completo la nuova classificazione. Di seguito ci permettiamo di sottolineare alcune novità che sono state prese in considerazione e che giustificano i cambiamenti adottati. Uno di questi cambiamenti concerne le cifre utilizzate per designare i due tipi principali di diabete, adottando le cifre arabe (1 e 2) e rinunciando alle cifre romane (I e II), che potevano dar luogo a malintesi di tipo ortografico.
Ma il cambiamento, di gran lunga il più importante, è dovuto al fatto che la nuova classificazione considera due tipi principali di diabete non più secondo le modalità terapeutiche, insulino-dipendente o non-insulino-dipendente (IDDM o NIDDM) ma secondo la loro eziologia.
Pertanto le designazioni IDDM e NIDDM vengono lasciate cadere e non dovrebbero più essere utilizzate, come pure le designazioni di diabete dell'adulto, diabete giovanile, diabete senile, ecc.: ci si dovrà limitare ad adoperare soltanto le designazioni di tipo 1 e tipo 2.
Infatti, una differenziazione secondo l'età non si giustifica più dal momento che:
– il 50% dei pazienti affetti da diabete cosiddetto giovanile lo diventa a partire dai 20 anni di età
– e che lo stesso diabete cosiddetto giovanile (auto-immune) è pure riscontrabile con percentuali assai elevate (20-30%?) anche nelle decadi posteriori ai 30 anni.
D'altra parte, anche una percentuale non indifferente di Pazienti con un diabete cosiddetto non-insulino-dipendente finisce per necessitare d'una terapia insulinica e diventa, se non proprio dipendente, perlomeno insulino-richiedente.
Inoltre, proprio in questi ultimi anni, si riscontrano, perlomeno negli Stati Uniti d'America, un numero sempre maggiore di giovani adolescenti, obesi e con un tipico diabete di tipo 2.

  1. la natura essenzialmente auto-immune del diabete di tipo 1
  2. la presenza sia d'un difetto nella secrezione dell'insulina sia d'una insulino-resistenza nel diabete di tipo 2
  3. l'identificazione di difetti genetici in alcune forme particolari di diabete, ossia
    – per quello che concerne il funzionamento delle beta-cellule con difetti a livello del gluco-sensore e nella secrezione d'insulina, nel cosiddetto MODY (Maturity Onset Diabetes in the Adults)
    – per quello che concerne il difettoso funzionamento dell'insulina.
    A proposito della notevole progressione ed accelerazione nel campo della genetica di questi ultimi anni, è interessante segnalare l'identificazione, in una rapida successione di tempo di ben 5 difetti genetici responsabili del MODY, con caratteristiche cliniche differenti.

Alterata tolleranza al glucosio ed alterata glicemia a digiuno
Un'altra novità è l'introduzione d'un nuovo concetto: quello dell'alterata glicemia a digiuno (Impaired Fasting Glucose designato con la sigla IFG) che fa capolino accanto al vecchio concetto di alterata tolleranza al glucosio (Impaired Glucose Tolerance, espresso con la sigla IGT).
Quale è stata la motivazione che ha spinto gli esperti americani ad introdurre questa nuova categoria diagnostica, ossia l'alterata glicemia a digiuno?
La diagnosi del diabete mellito viene tuttora accertata soltanto qualora la concentrazione del glucosio plasmatico sia superiore a 126 mg%, ossia a 6,7 mmol/l. Inoltre, nella precedente classificazione del 1985, era già stata introdotta la categoria di alterata tolleranza al glucosio (IGT), che veniva (e viene tuttora) riservata a coloro che pur avendo a digiuno un valore glicemico normale, comunque inferiore a 6,7 mmol/l., presentavano una glicemia superiore a 7,8 mmol/l. (140 mg%) ma inferiore a 11 mmol/l. (200 mg%) due ore dopo una prova da carico. Queste persone, non possono per definizione, essere considerati diabetici (in quanto la loro glicemia a digiuno è normale) tuttavia presentano già una intolleranza al glucosio.
Inoltre, non possono essere qualificati di prediabetici in quanto soltanto un terzo di questi intolleranti sviluppano entro 10 anni, un diabete manifesto.
Pertanto la qualifica di prediabete sembra inappropriata e deve essere bandita dal gergo medico in quanto designerebbe ingiustamente come potenziali diabetiche delle persone che non lo sarebbero mai diventate.
Recenti studi hanno dimostrato che dai valori glicemici a digiuno superiore a 6,1 mmol/l. sono associati alla perdita della prima fase della secrezione di insulina e presentano un aumentato rischio di sviluppare delle complicazioni micro e macro vascolari. Pertanto, la nuova categoria diagnostica chiamata di alterata glicemia a digiuno (IFG) è stata creata per designare uno stato metabolico intermedio tra una glicemia normale ed un diabete.
Insomma, le persone con una alterata glicemia a digiuno (IFG) presentano dei livelli glicemici almeno superiori a 6,1 mmol/l. (110 mg%) ma inferiori a 6,7 mmol/l. (126 mg%).

Conclusioni
L'insieme della nuova classificazione del diabete e le 5 categorie nelle quali vien suddivisa, nonché le considerazioni e le giustificazioni scientifiche che l'accompagna contribuiscono a portare maggior chiarezza. D'altra parte, confermano l'eterogeneità e la multiformità della "sindrome diabetica", la cui natura poligenica diventa sempre più manifesta. Anzi, ulteriori identificazioni di geni responsabili di altre forme o sottogruppi di diabete è assai verosimile e permetteranno di conferire una maggiore impronta al carattere ereditario o poligenico della malattia diabetica, scoperte che necessiteranno ulteriori modifiche della presente classificazione.
Insomma, se dovessi definire il diabete, tenendo conto delle più recenti acquisizioni, direi che si tratta d'una malattia cronica, ereditaria, eterogenea, poligenica, che può insorgere a qualsiasi età, caratterizzata da una iperglicemia, che ne costituisce il denominatore comune, ma le cui cause sono essenzialmente legate sia ad un processo auto-immune (diabete di tipo 1) sia ad un difetto della secrezione dell'insulina e/o ad una diminuita sensibilità all'insulina, ossia ad una resistenza alI'insulina (tipo 2).

Dr. V. Tatti


Bibliografia

  1. Diabetes Mellitus.
    Report of a WHO Study Group Technical Report Series 727
    Geneva, 1985.
  2. The Expert Comittee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus:
    Report of the Expert Comittee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus.
    Diabetes Care: 1997; 20, 1 183-97.
  3. Alberti KG, Zimmet, P.
    Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and ist complicance.
    Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisonal report of WHO consultation.
    Diabetes Med. 1998: 1 5, 539-53.
  4. Glucose tolerance and mortality comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria.
    The DECODE study group on be-half of the European Epidemiology Group.
    Lancet: 1999, 354, 617-21.
  5. R.A. De FRONZO: Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus.
    In R.A. di Fronzo: Current therapy of Diabetes
    Mellitus, 1988, pag. 1-5, Mosby, Ed.

Nuova classificazione (eziologia del diabete)
(Secondo l'ADA e l'OMS - 1998)

  1. Diabete mellito di Tipo 1
    a) auto-immune (aggressione delle cellule beta)
    b) idiopatico (raro, senza fattori auto-immuni)
  2. Diabete mellito di Tipo 2 (resistenza all'insulina e difetto della secrezione d'insulina)
  3. Tipi specifici di diabete:
    a) difetto genetico concernente la funzione delle cellule beta (Maturity Onset Diabetes in the
    Young = MODY). Attualmente sono conosciuti 5 difetti genetici differenti:
    – MODY 1: difetto del fattore nucleare 4-alfa dell'epatocita (HNF-4 alfa)
    – MODY 2: difetto della Glucochinasi
    – MODY 3: difetto del HNF-1 alfa
    – MODY 4: difetto del IPT-1 (Insulin Promotor Factor-1 )
    – MODY 5: diabete mitocondriale
    b) difetto genetico nell'azione dell'insulina (resistenza all'insulina di tipo A, Leprechaunisme,
    sindrome di Rabson-Mendenhall: difetto dei recettori all'insulina, diabete lipo-atrofico, altri)
    c) malattie del pancreas esocrino (pancreatiti, neoplasie, fibrosi cistica, emocromatosi, pancreatopatie
    fibro-calcolotiche, altre)
    d) endocrinopatie (acromegalia, sindrome di Cushing, feocromocitorna, sindrome di Conn, altre)
    e) diabete indotto da medicamenti (steroidi, pentamidina, diazoxyde, tiazidici, inibitori della proteasi,
    altri)
    f) malattie infettive: (rubeola, orecchioni citomegalo-virus, virus Coxsackie, ecc.)
    g) forme rare di diabete immunogeno (sindrome di Stiff-Man, anticorpi auto-recettori dell'insulina,
    altri)
    h) altre sindromi genetiche associate al diabete (trisomia 21, sindrome di Klinefelter, sindrome di
    Turner, distrofia miotonica, altre)
  4. Diabete gestazionale
  5. Alterata tolleranza al glucosio ed alterata glicemia a digiuno

 

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