Ruolo del microinfusore nel trattamento del diabete infantile

Riassunto
Da ormai più di un decennio i casi di diabete a livello mondiale sono in progressivo aumento, tanto che l’Organizzazione Mondiale della Salute parla di una vera e propria epidemia. Se si prende in considerazione solo il diabete di tipo 1 si nota un continuo aumento del numero di nuovi casi di diabete nel bambino ed in modo particolare nella fascia d’età al di sotto dei 5 anni. Il trattamento del diabete deve permettere di ottenere un miglior equilibrio al fine di diminuire le complicazioni, ma allo stesso tempo anche una buona qualità di vita. Nell’adulto la terapia intensiva si sta dimostrando efficace in tal senso. Nel bambino, ed in modo particolare in quello piccolo, il microinfusore permette non solo di applicare una terapia intensiva evitando le numerose iniezioni ma anche di adattare il trattamento del diabete in modo ancora più flessibile agli imprevisti quotidiani diminuendo i rischi d’ipoglicemia e di conseguenza anche l’ansia delle famiglie.

Introduzione
L’incidenza del diabete (tipo 1 e 2) a livello mondiale è in continuo aumento, in effetti dal 1995 al 2000 il numero di persone diabetiche è passato da 160 a 210 mio. In età pediatrica, nonostante l’aumento dell’obesità infantile (in Francia si stima che circa il 17% dei bambini sia in sovrappeso), il diabete di tipo 1 rimane preponderante (> 90% dei casi di diabete infantile in Europa), seguito da un numero ancora esiguo di casi di diabete di tipo 2 e dal raro MODY. Attualmente nel bambino il diabete è la terza malattia cronica più frequente dopo l’asma e le lesioni motrici cerebrali. 
In Svizzera l’incidenza del diabete di tipo 1 è circa dell’8% (8 nuovi casi ogni 100’000 abitanti all’anno), ma se consideriamo in particolare la fascia d’età dei bambini di meno di 5 anni, l’aumento dell’incidenza annuale è addirittura del 23.8%. Il diabete concernerà dunque un numero sempre maggiore di bambini, in particolar modo piccoli. Considerando che i bisogni del bambino così come la sua dipendenza dai genitori varia con l’età, la presa a carico deve tenere in considerazione le diverse fasi dello sviluppo fisico ed intellettuale del bambino ma anche il contesto (famiglia e società) in cui vive.

Obbiettivi del trattamento
Gli obbiettivi del trattamento del diabete del bambino e dell’adolescente si possono riassumere in 4 punti: 1) ricerca del miglior equilibrio possibile al fine di diminuire le complicazioni acute (scompenso diabetico, ipoglicemia) e a lungo termine (problemi agli occhi, ai reni, al cuore o alle gambe); 2) permettere lo sviluppo di un’autonomia sia tecnica che strategica nella gestione del diabete nelle varie situazioni della vita quotidiana; 3) fare in modo che la malattia e il trattamento non influenzino negativamente lo sviluppo della personalità; 4) permettere una buona integrazione nelle strutture di formazione scolastica. Per quanto riguarda l’equilibrio metabolico i punti di riferimento sono la glicemia e l’emoglobina glicosilata (HbA1c ), ed in questo senso l’associazione americana del diabete (ADA) ha pubblicato delle raccomandazioni (tabella 1). Naturalmente queste si differenziano dagli standard dell’adulto e soprattutto nel bambino piccolo deve essere tenuto in considerazione il rischio aumentato di ipoglicemia severa (coma ipoglicemico) e i rischi a livello cerebrale che ne conseguono. In generale un valore di HbA1c inferiore a 8% è legato ad un rischio di complicazioni a lungo termine molto limitato (figura 1).

Insuline disponibili per il trattamento del diabete del bambino
Esistono vari tipi d’insulina, tutte prodotte per ingegneria genetica. Sono classificate in 4 grandi gruppi a seconda del loro inizio, picco e durata d’azione: 1) le insuline
rapide: il loro utilizzo nel trattamento del diabete infantile è ormai obsoleto; 2) le insuline “analoghe” ultra rapide: il loro inizio d’azione è molto precoce e devono dunque essere iniettate appena prima del pasto; 3) le insuline ad azione intermedia o NPH (Neutral Protamin Hangedorn): il loro picco d’azione è ritardato e la durata d’azione è di circa 12 h. Hanno rappresentato la base del trattamento del diabete dell’adulto e nel bambino nel recente passato; 4) le insuline “analoghe” lente: sono insuline solubili e trasparenti con un profilo d’azione piuttosto “piatto” e senza picco d’azione. Sono le insuline di scelta per gli schemi moderni a più iniezioni; 5) le insuline pre-mischiate utilizzate in pediatria solo in casi eccezionali.

Presupposti al trattamento del diabete nel bambino
Uno dei pilastri 
nel trattamento del diabete del bambino è rappresentato da un regime alimentare equilibrato che è fondamentale per assicurare uno sviluppo psico-motorio ottimale. In effetti gli apporti d’insulina vengono adeguati in funzione dei bisogni metabolici del bambino e del suo contesto. Affinché questi due pilastri del trattamento siano efficaci, permettendo un buon equilibrio metabolico, è fondamentale che il bambino e la sua famiglia imparino a regolare in modo indipendente gli apporti alimentari e d’insulina sulla base di un auto controllo quotidiano. Molti studi hanno mostrato che la presa a carico del bambino diabetico e della sua famiglia da parte di un’equipe multidisciplinare specializzata (diabetologo pediatra, infermiera specializzata in diabetologia, con possibilità di rapido accesso ad una dietista con competenze nel diabete infantile, ad una presa a carico psicologica ed oftalmologica) permette di ottimizzare l’insegnamento e l’autocontrollo e di conseguenza l’equilibrio del diabete.

Schemi terapeutici
Fino a qualche anno fa il
trattamento convenzionale con 2 o 3 iniezioni (figura 2) era quello più utilizzato. Alla sua appernte praticità (numero di iniezioni limitato) si contrappongono la necessità di un rigore alimentare ferreo, a i rischi importanti di iper o ipoglicemia a causa dell’utilizzo dell’insulina ad azione intermedia. Il suo utilizzo in certe fasce d’età può essere un compromesso accettabile. La terapia intensiva o basal-bolus (combinazione di iniezioni multiple di insuline ultra rapide e lente o con microinfusore) si basa su di un apporto insulinico più fisiologico e di conseguenza più flessibile e adattabile alla quotidianità non sempre prevedibile, soprattutto nel bambino piccolo. Se ben applicata la terapia intensiva permette non solo di ottenere un miglior equilibrio metabolico ma anche un miglioramento della qualità di vita.

Terapia con microinfusore
Basandoci sui dati statistici risulta evidente che sempre più bambini giovani di
età inferiore a 5 anni e le loro famiglie saranno confrontati con una diagnosi di diabete. Tenendo conto che 1) la terapia intensiva o basal-bolus è considerata la più efficace e fisiologica; 2) è difficilmente immaginabile sottoporre un bimbo piccolo ad innumerevoli iniezioni quotidiane; 3) il bambino piccolo è meno prevedibile da un punto di vista metabolico soprattutto a causa della sua irregolarità degli apporti alimentari e della sua suscettibilità alle infezioni, il trattamento con microinfusore è la terapia di scelta in questa fascia d’età. Oltre al miglioramento del valore di HbA1c numerosi studi (tabella 2) hanno dimostrato una netta diminuzione del rischio d’ipoglicemia severa grazie al trattamento con microinfusore rispetto alla terapia convenzionale. La maggior parte delle famiglie di bambini trattati con microinfusore si dice soddisfatta soprattutto grazie al minor numero di gesti invasivi e al numero limitato d’ipoglicemie, ciò che permette una netta diminuzione dell’ansia ed il ritrovamento di una certa serenità. Vista anche la parte tecnica del trattamento per mettere e gestire un microinfusore è necessaria un’equipe medico-infermieristica qualificata raggiungibile 24h/24.

Servizio di endocrinologia
e diabetologia pediatrica
Servizio di pediatria
Ospedale Regionale
di Bellinzona e Valli

6500 Bellinzona
Tel : 091 811 86 68
Autore per corrispondenza:

Piero Balice
pcbalice {at} bluewin.ch

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